Сегодня, в XXI веке, медицина находится в кризисе. Современная медицина может быть охарактеризована как «таблетка от каждой болезни», где врачи, такие как я, выступают в роли ходячих рецептов. Огромные объемы лекарств назначаются пациентам. Знаете ли вы, что в Северной Ирландии средний человек получает 21 рецепт в год? Трудно осознать, насколько больно население. Не будет преувеличением сказать, что здоровых людей значительно меньше, чем метаболически нездоровых. Национальное обследование США показало, что только 12% взрослых можно считать здоровыми по пяти метаболическим показателям. Для людей старше 60 лет ситуация еще хуже: только 2% считаются здоровыми. Прогнозируется, что средний ребенок, рожденный в Америке сегодня, не будет жить так же здорово. Это не означает, что средний человек не доживет до возраста своих родителей.
Одной из основных проблем подхода «таблетка от каждой болезни» является то, что лекарства чаще используются как временное решение симптомов, а не для устранения коренной причины заболевания. Эти препараты часто имеют так называемые «непреднамеренные» эффекты. Например, два из десяти самых распространенных препаратов, о которых говорится в Australia Today, — это Пантопразол и Изомепразол, которые применяются при рефлюксе. В медицинском институте мне говорили, что это очень хорошие препараты с отличным профилем безопасности. Даже длительное использование не вызывало сомнений. Однако на самом деле они не так безобидны. Ингибиторы протонной помпы могут ухудшать усвоение нескольких ключевых питательных веществ, включая B12, кальций, магний, цинк и железо. Предсказуемо, они связаны с повышенным риском переломов, деменции, пневмонии, кишечных инфекций и даже диабета. К этому добавляется предположение, что они могут вызывать избыточную смертность из-за сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний почек и рака. И вы можете задаться вопросом, почему они входят в число самых часто назначаемых препаратов. Одна из причин заключается в том, что после начала их приема трудно прекратить. Это связано с явлением, называемым «реакцией на отмену». Когда препараты прекращают принимать резко, часто наблюдается обострение симптомов рефлюкса, что заставляет людей думать, что им все еще нужно это лекарство. Это было продемонстрировано даже на здоровых добровольцах, 44% из которых испытали это явление.
Теперь давайте рассмотрим яркий пример «пластырной» медицины, когда «таблетка от каждой болезни» применяется на практике, и это должно вас шокировать. Все началось, когда у 71-летней женщины, которую обследовал ее семейный врач, обнаружили высокое кровяное давление, и ей назначили препарат амлодипин. Один из известных побочных эффектов этого препарата — отеки ног, которые она, конечно, развила. Через три недели она обратилась к кардиологу, который, заметив новое проявление отеков, назначил два диуретика, оба из которых вызывают обезвоживание. Эти препараты заставляют почки выделять лишнюю жидкость с мочой.
Затем случилось так, что эта женщина начала часто мочиться, и через три недели уролог поставил ей диагноз «гиперактивный мочевой пузырь» и назначил другое лекарство — физостигмин. Это правда. Проблема заключалась в том, что это лекарство вызывало побочный эффект — сухость во рту, и она вернулась к своему семейному врачу с этой новой жалобой. И, как обычно, ее семейный врач назначил еще одно лекарство — анетол-тритион. На этом этапе 71-летняя женщина принимала 17 различных препаратов, трижды в день. Пять из них были назначены в короткий срок. Вскоре после этого она потеряла равновесие и упала, ударившись головой о ванну и сломав несколько костей. Важно ли, что как минимум семь из назначенных ей препаратов связаны с повышенным риском падений?
Если «пластырная» медицина не работает, что насчет лекарств, которые мы назначаем для предотвращения заболеваний? Например, статинов, которые занимают первые два места среди самых назначаемых препаратов в Австралии. Проблема в том, что статины были разработаны для снижения уровня ЛПНП (липопротеинов низкой плотности), который считается надежным маркером сердечно-сосудистых заболеваний. Однако многие маркеры, включая ЛПНП, не выполняют заявленные функции. Исследование пациентов, госпитализированных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, показало, что только 23% пациентов имели высокий уровень ЛПНП.
Систематический обзор, проанализировавший 19 проспективных когортных исследований с участием более 68 000 человек, показал, что люди с самым высоким уровнем ЛПНП, как правило, жили дольше. На самом деле, 16 из 19 исследований подтвердили эту связь: чем выше уровень ЛПНП, тем ниже вероятность смерти. Даже исследования, исключающие пациентов с терминальными заболеваниями, сердечно-сосудистыми заболеваниями и диабетом, показали, что у людей с самым высоким уровнем ЛПНП вероятность смерти была на 50% ниже, чем у тех, у кого уровень ЛПНП был самым низким. Это фактически исключает обратную причинность. Мы можем исключить смертность из уравнения, и эти результаты являются надежными.
Поэтому, вероятно, это объясняет, почему мета-анализ показал, что статины не дают преимущества в снижении смертности в популяции первичной профилактики. То есть прием статинов не снижает вероятность смерти, если у вас еще нет сердечно-сосудистых заболеваний. На самом деле, семь из восьми подходящих рандомизированных контролируемых испытаний пришли к такому выводу. А исследование-исключение имеет серьезные методологические недостатки и является хорошим примером психологических ошибок, которые были широко задокументированы в литературе. Однако есть некоторые данные о преимуществах в снижении смертности в популяциях вторичной профилактики, то есть среди людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Вопрос в том, какова величина этого преимущества? Может кто-то угадать?
Данная обзорная статья проанализировала данные 11 подходящих исследований, в которых участвовало более 90 000 человек, и выяснила, что средняя прибавка к жизни составляет всего 4,1 дня. Более того, теперь кажется, что любые преимущества от приема статинов, даже минимальные, совершенно не связаны со степенью снижения LDL. Например, в этой статье было установлено, что у пациентов, принимающих статины и имеющих самые низкие уровни холестерина, вероятность смерти была наибольшей.
Существуют и другие препараты, помимо статинов, которые были разработаны на основе суррогатных маркеров и также оказались неэффективными. Первое средство для снижения холестерина, тропаринол, выпущенное на рынок в 1959 году, является одним из таких примеров. Вы смотрите в глаза шестилетнего мальчика с постоянной катарактой — одним из многих непредвиденных эффектов этого препарата, который, что иронично, также способствовал ускорению атеросклероза. Другим примером является Торсетрабиб, препарат, разработанный компанией Pfizer, который доказал свою способность как увеличивать HDL, так и снижать LDL. Согласно гипотезе липидов о сердечно-сосудистых заболеваниях, это считается священным граалем профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
В одном из исследований, проведенном Университетом Австралии в США, изучалась связь между уровнем LDL и смертностью у людей с высоким уровнем LDL. Однако результаты показали небольшую проблему — рост смертности. После 12 месяцев приема этого препарата, снижающего LDL и повышающего HDL, уровень смертности увеличился на 58%. Это стало проблемой, учитывая, что Pfizer потратила на него 800 миллионов долларов.
Существует длительная история препаратов, которые были одобрены для конкретных целей на основе суррогатных конечных точек, но позже оказалось, что они увеличивают смертность. Нам необходимо использовать более клинически значимые конечные точки в наших исследованиях, такие как общая смертность, или находить более надежные суррогатные конечные точки.
Что касается вопроса, существуют ли надежные суррогатные маркеры, связанные с болезнями современности, то ответ — да. Инсулинорезистентность. Инсулин — это гормон, который обычно циркулирует в нашем организме и необходим для жизни. Однако иногда инсулин не работает так, как должен, и в этом случае мы говорим о инсулинорезистентности. Чтобы компенсировать это сопротивление, поджелудочная железа выделяет больше инсулина, что приводит к его повышенному уровню, который легко определяется в анализах крови.
Инсулинорезистентность убедительно показала свою связь с патогенезом многих из десяти основных причин смерти в Австралии сегодня. В этом исследовании участники были разделены на три группы в зависимости от уровня инсулинорезистентности, и их наблюдали в течение шести лет. У тех участников, которые имели наименьшую инсулинорезистентность, за шести лет не было зарегистрировано ни одного клинического события.
Сравните это с теми, кто страдает от инсулинорезистентности, у которых развились цереброваскулярные заболевания или инсульт, диабет 2 типа, ишемическая болезнь сердца, рак и гипертония. Результаты просто поразительны. Не менее впечатляющим является исследование по ожирению, которое является видимым физическим показателем метаболического заболевания. В этом исследовании было установлено, что у 25% испытуемых с наименьшими уровнями инсулина вероятность стать ожиревшими составила 2%. Как вы думаете, каков был риск для 25% испытуемых с наивысшими уровнями инсулина? Он оказался в 36 раз выше — 72%.
Для дополнительного подтверждения того, что инсулин непосредственно связан с ожирением, рассмотрим случай 34-летней женщины, у которой была опухоль, производившая избыток инсулина. На момент обследования она весила 107 килограммов. После операции по удалению опухоли уровень инсулина у нее снизился, и в течение следующих 50 дней она потеряла 18 килограммов без изменений в диете. Конечно, любой, кто когда-либо вводил инсулин, может сказать, что он вызывает увеличение жировой массы. Это локализованное накопление жира у человека, который регулярно вводил инсулин в две области нижней части тела. Жир затем накапливается в нижней части живота.
Теперь давайте подробнее рассмотрим механизмы, с помощью которых инсулин способствует накоплению жира. Первое, что следует отметить, это то, что жировые клетки, известные как адипоциты, находятся в контакте с кровотоком, что означает, что различные молекулы могут входить в жировую клетку или покидать ее. Две молекулы, которые нас больше всего интересуют, — это триглицериды и глюкоза. Это реакция инсулина, которая приводит к тому, что обе эти молекулы хранятся внутри жировых клеток. В своей полной форме триглицериды не могут попасть в жировые клетки. Однако под воздействием инсулина активируется фермент липопротеинлипаза, который расщепляет эту большую молекулу на одну молекулу глицерина и три молекулы жирных кислот. Жирные кислоты затем могут диффундировать в жировую клетку. Глицерин может быть преобразован в глюкозу печенью в процессе, известном как глюконеогенез, и затем также попадает в жировую клетку, когда инсулин активирует транспортёр GLUT4. И как только глицерин попадает в жировую клетку, он снова преобразуется в глюкозу. Они соединяются, и теперь у вас есть накопление жира, всё это под действием инсулина.
Но инсулин не только заполняет адипоциты триглицеридами, он также блокирует их выход. Чтобы метаболизировать сжигаемый жир, триглицерид должен покинуть жировую клетку. Триглицерид должен быть расщеплён, прежде чем это произойдет. Это происходит под действием фермента гормонально-чувствительной липазы, который, как раз, блокируется инсулином. Без этого шага триглицерид не может покинуть клетку для метаболизма. Таким образом, подводя итог, инсулин позволяет жирным кислотам и глюкозе входить в жировые клетки и затем предотвращает их выход. Инсулин буквально является гормоном ожирения. Понимание того, как инсулин вызывает ожирение, не помогает, если мы не можем с этим что-то сделать. Но мы можем.
Один из способов — ограничить углеводы в нашем рационе. Это связано с тем, что углеводы приводят к увеличению уровня глюкозы, триглицеридов и инсулина в крови, что создает условия для накопления жира. Прежде всего, сложные или крахмалистые углеводы состоят из молекул глюкозы. После переваривания эта глюкоза попадает в организм и в кровь. Избыточное количество углеводов также заставляет печень чрезмерно производить триглицериды в процессе, известном как де ново липогенез. Наконец, углеводы значительно стимулируют выделение инсулина, гораздо больше, чем эквивалентное количество жира. Поэтому низкоуглеводные диеты превосходят низкожировые диеты по эффективности в снижении веса.
С 2003 по 2021 год было проведено 67 рандомизированных контролируемых испытаний, сравнивающих снижение веса на низкоуглеводной и низкожировой диете. Из них 36 показали статистически значимые результаты, что означает, что они вряд ли были случайными. Для каждого исследования зеленая колонка представляет количество потерянного веса в группе с низким содержанием углеводов, а соседняя красная колонка — в группе с низким содержанием жира. Если посмотреть на каждую пару результатов, можно увидеть, что ни одно исследование не подтвердило преимущества низкожировых диет. Низкоуглеводные диеты одержали убедительную победу.
Конечно, ожирение — не единственный признак метаболического заболевания. Возможно, самым важным является повышенный уровень глюкозы в крови. Когда инсулин работает нормально, он удаляет большую часть глюкозы, попадающей в кровь, помещая ее в другие ткани, такие как мышцы и печень. Однако при инсулинорезистентности инсулин неэффективно удаляет глюкозу из кровотока, что приводит к повышению уровня глюкозы в крови. Когда этот уровень становится достаточно высоким, это можно считать диабетом. Таким образом, влияние потребления углеводов на уровень глюкозы в крови во многом зависит от состояния инсулинорезистентности. Многие люди могут потреблять значительное количество углеводов, не проявляя признаков метаболических заболеваний, таких как высокое кровяное давление или высокий уровень глюкозы. Ключевым фактором является наличие или отсутствие инсулинорезистентности. Как только вы становитесь инсулинорезистентным, ваша способность переносить углеводы резко снижается.
Что же является наиболее важными факторами, способствующими развитию инсулинорезистентности? Я считаю, что ответ двусложный: сахара, содержащие фруктозу, и растительные масла. Фруктоза часто называется фруктовым сахаром и содержится как в сахаре, так и в кукурузном сиропе с высоким содержанием фруктозы. Производители продуктов питания, конечно, умеют скрывать сахар на виду. Жировая болезнь печени когда-то считалась проблемой только алкоголиков. Однако избыточное потребление фруктозы, будь то из фруктового сока или конфет, вполне способно вызвать это заболевание и, как следствие, инсулинорезистентность.
Избыточный фруктозы, повреждая печень, вызывает инсулинорезистентность, что является одной из основных причин современных заболеваний. Это исследование продемонстрировало явное влияние фруктозы на печень при снижении её потребления. 41 ребёнок с привычно высоким потреблением фруктозы изменили рацион так, чтобы общее количество калорий оставалось прежним, но доля калорий от фруктозы снизилась с 12% до 4%. И всего через девять дней уровень жира в печени снизился в среднем на 47%. Это также сопровождалось значительными улучшениями уровня инсулина.
Однако, несмотря на то что углеводы и сахар могут быть вредны для нашего здоровья, семенные масла могут быть ещё хуже. Потребление семенных масел начало расти в начале 1900-х годов, что совпало с эпидемией сердечно-сосудистых заболеваний. Три крупных рандомизированных контролируемых исследования, являющихся золотым стандартом в научных исследованиях, показали, что замена насыщенных жиров в рационе на семенные масла приводит к значительному увеличению смертности. Насколько мне известно, нет других эквивалентных исследований, которые бы показывали обратное. В статье из British Medical Journal говорится, что потребление семенных масел, превышающее 6% от общего количества калорий, вероятно, увеличивает смертность больше, чем высокоуглеводные диеты. Средний австралиец потребляет гораздо больше семенных масел — более 6%, фактически около 13%.
В статье 1965 года подробно описывается влияние потребления семенных масел на двух участников, которые в конечном итоге были исключены из исследования из-за диабета. У одного из участников появился глюкоза в моче, что обычно происходит только при высоком уровне сахара в крови. После прекращения употребления масла глюкоза исчезла, но при возобновлении масла глюкоза вернулась, после чего масло снова было прекращено. У другого участника также был диагностирован диабет, который был выявлен на тесте на толерантность к глюкозе всего через несколько недель после начала употребления масла.
Существует очень мало информации о потенциальных последствиях семенных масел, инсулинорезистентности и диабете. Одной из причин, по которой семенные масла способствуют инсулинорезистентности и повышению уровня глюкозы, является то, что их полиненасыщенная химическая структура содержит нестабильные связи, подверженные окислению. Например, в одном исследовании было установлено, что окисление грецкого масла происходит в течение нескольких дней. Проблема в том, что при употреблении окисленного масла эти продукты окисления попадают в наш кровоток. Чем больше окислено масло, тем выше уровень окисления в нашей крови. Эти продукты окисления непосредственно способствуют развитию жировой болезни печени и инсулинорезистентности. Электронная микроскопия показывает окисленные жиры, скапливающиеся в печени вскоре после употребления.
История потребления окисленного масла становится еще более интересной, когда речь идет о людях с плохим контролем уровня сахара в крови. Этот график показывает уровень окисленных жиров в крови после приема пищи, содержащей окисленное масло. Два левых столбца относятся к субъектам с нормальным контролем сахара в крови, а правый столбец — к субъектам с плохо контролируемым диабетом. Высокий уровень глюкозы в крови приводит к значительно большему окислительному стрессу. Более того, уровень окисления оставался повышенным в девять раз дольше. У субъектов с нормальным уровнем глюкозы окисление исчезало за восемь часов, в то время как у субъектов с повышенным уровнем глюкозы продукты окисления сохранялись в течение трех дней.
Теперь вернемся к решению проблемы метаболических заболеваний. Очевидно, что лекарства не работают, поскольку они не устраняют коренную причину проблемы, связанной с питанием. Первый шаг — сократить потребление сахаров и растительных масел, которые значительно способствуют инсулинорезистентности. Если вы уже страдаете от инсулинорезистентности, стоит рассмотреть возможность резкого сокращения потребления крахмалистых углеводов.
Существуют различные диеты, которые соответствуют этим требованиям, включая низкоуглеводные диеты, кето-диеты и палеодиету. Все они доказали свою эффективность, причем гораздо лучше, чем лекарства. В одном исследовании было установлено, что низкоуглеводная диета привела к улучшению инсулинорезистентности всего за четыре недели. Фактически, половина участников больше не соответствовала диагностическим критериям метаболического синдрома, и это произошло после того, как низкоуглеводная интервенция была специально разработана так, чтобы не приводить к потере веса.
Систематический обзор и мета-анализ 13 исследований по кето-диете показали улучшение уровня глюкозы, триглицеридов, HDL и потерю веса — все это признаки метаболического заболевания. В то время как другой систематический обзор, изучавший 10 рандомизированных контролируемых исследований по палеодиете, обнаружил значительные улучшения в инсулинорезистентности, триглицеридах, артериальном давлении и воспалительных маркерах.
Подумайте на мгновение, что было бы, если бы у нас было лекарство, способное сделать все это. Рецепты на такое средство, безусловно, превзошли бы даже статины, которые уже принесли более триллиона долларов в продажах. Ясно, что исследования в области питания показывают, что эффекты низкоуглеводных диет и стратегий значительно превосходят лекарственные методы лечения метаболических заболеваний. Возможно, это проблема, что более 70% врачей в этом исследовании получили менее двух часов обучения по питанию.
Хотелось бы оставить последнее слово этому человеку, Томасу Эдисону, который предсказал, что врачи будущего будут больше интересоваться диетами, чем лекарствами. Мы еще не достигли этого, но я надеюсь. Спасибо.
