Я сейчас меняю работу, ухожу с должности клинического директора Kidney Health Australia, хотя надеюсь остаться в их образовательном и консультативном комитетах. Я также заканчиваю обучение в Университете Дикина и начинаю работать в Королевской больнице Мельбурна. Я расскажу об использовании лекарств и их важности в качестве дополнения к общему управлению здоровьем, несмотря на то, что они не заменяют концепцию «аутсорсинга своего здоровья». Я назначаю низкоуглеводные диеты, но я также назначаю и лекарства. Я сотрудничаю с промышленностью, особенно в том, что касается новых лекарств. В том числе я участвовал в подготовке образовательных материалов и документов для включения в список PBS. Кроме того, у меня есть начальное финансирование от компании Servier для проекта по совместному посещению врача с упором на изменение поведения. Я буду говорить о почках и здоровье почек.
Почки – это жизненно важные органы, обычно два, размером с кулак, расположенные сзади под грудной клеткой. Они фильтруют воду и токсины из крови и производят мочу. Они могут концентрировать или разбавлять мочу в зависимости от потребляемой жидкости. Почки также вырабатывают гормоны, важные для здоровья костей, регулирования кровяного давления и производства эритроцитов (EPO). Нарушение функции почек может привести к появлению симптомов, и одним из распространенных состояний является хроническая болезнь почек (ХБП). ХБП определяется снижением скорости фильтрации в почках, измеряемой с помощью анализа крови (eGFR). Повреждение почек может также вызвать утечку белка в мочу (протеинурию). ХПН определяется либо снижением показателя eGFR, либо протеинурией, либо и тем, и другим. Наиболее распространенной причиной ЦП во всем мире, особенно в Австралии, является диабет 2-го типа.
Гипертония, или высокое кровяное давление, является распространенной причиной хронической болезни почек. В Австралии гипертония и диабет являются ведущими причинами, составляя 60-70% случаев. Хроническая болезнь почек – распространенное, вредное и дорогостоящее заболевание. Примерно 2 миллиона взрослых австралийцев страдают хронической болезнью почек, хотя большинство из них об этом не знают, поскольку болезнь часто протекает без симптомов. Организм обладает значительным резервом функции почек, что позволяет повреждениям развиваться незаметно. В период с 2000 по 2020 год число людей с почечной недостаточностью увеличилось более чем в два раза, и теперь более 27 000 австралийцев нуждаются в диализе или трансплантации. Те, у кого наступает почечная недостаточность, считаются выжившими, поскольку болезни почек часто связаны с преждевременной смертью, в первую очередь от сердечно-сосудистых заболеваний. Существует тесная связь между здоровьем сердца и почек. Как говорится, «если думаешь о сердце, думай о почках; если думаешь о почках, думай о сердце». В 2020 году 11 % смертей в Австралии были связаны с хроническими заболеваниями почек.
Ежегодные расходы, связанные с болезнями почек, составляют около 10 миллиардов долларов, включая лечение, потерю дохода и снижение производительности труда. Профилактика, раннее выявление и лечение имеют решающее значение. Кампания Kidney Health Australia «Make the Link» подчеркивает взаимосвязь между болезнями почек, сердца и диабетом. Эти три заболевания обусловлены резистентностью к инсулину, и около трети австралийцев (5,6 миллиона человек) страдают хотя бы одним из них. Эти заболевания часто сосуществуют, создавая «эффект пульсации» с накладывающимися друг на друга личными и общественными последствиями. Ингибиторы SGLT2, первоначально применявшиеся для лечения диабета, продемонстрировали огромную пользу как для почек, так и для сердца. Эти препараты, которые сейчас быстро включаются в рекомендации по лечению сердечной недостаточности и хронической болезни почек, переносят акцент не только на гликемический контроль, но и на защиту органов. Возможно, вскоре они станут предметом широкого обсуждения с медицинскими работниками, подобно тому, как в 90-х годах прошлого века были введены статины. Несколько исследований показали, что ингибиторы SGLT2 замедляют прогрессирование заболеваний почек. Исследование Credence, опубликованное в 2019 году, показало это преимущество у людей, страдающих как диабетом, так и заболеваниями почек.
Испытание DAPA-CKD расширило группу пациентов, включив в нее людей с меньшей утечкой белка, более прогрессирующим заболеванием почек и более низким показателем СКФ. Важно отметить, что около трети пациентов не страдали диабетом. Полученные результаты позволили предположить, что эти препараты могут быть полезны всем, кто страдает хронической болезнью почек и протеинурией. Испытание EMPA-KIDNEY еще больше расширило границы, включив в него пациентов с еще более низкой функцией почек и тех, у кого функция почек была сохранена, но протеинурия протекала нормально. Хотя защита снова наблюдалась, она была более значительной у пациентов с утечкой белка, что указывает на то, что у этих людей заболевание прогрессирует быстрее. Это позволяет предположить, что данные препараты наиболее эффективны в этой подгруппе. Данные моделирования, полученные в исследовании CREDENCE, в котором участвовали участники в возрасте 60 лет с функцией почек 56 %, продемонстрировали потенциальные преимущества. Стандартное лечение, включающее контроль артериального давления с помощью ингибиторов АПФ или АРБ, приводило к снижению функции почек в течение 10 лет. Однако добавление ингибиторов SGLT2 значительно замедляло это снижение, потенциально откладывая необходимость в диализе на 15 лет. Это важно как для пациента, так и для экономических последствий болезни почек.
Раннее лечение хронической болезни почек приводит к повышению качества жизни, позволяя людям продолжать заниматься повседневной деятельностью и работать. Ингибиторы SGLT2 блокируют рецептор SGLT2 в почках, предотвращая реабсорбцию глюкозы и выводя ее с мочой. Это снижает уровень глюкозы в крови, инсулина и способствует снижению веса. Метаболизм переключается с углеводов на кетоны, а кровяное давление снижается. Считается, что такое сочетание положительно влияет как на сердце, так и на почки. Механизмы действия сложны, но основное действие заключается в блокировании усвоения глюкозы и последующих эффектов. Люди с заболеваниями почек, скорее всего, страдают нарушением обмена веществ. Наиболее распространенной причиной является диабет 2-го типа, но даже при отсутствии диабета у многих наблюдается преддиабет или инсулинорезистентность. У всех людей с хроническими заболеваниями почек в той или иной степени нарушен обмен веществ. Ингибиторы SGLT2 вызывают повышенное выведение глюкозы с мочой, что приводит к снижению веса, артериального давления и переходу на кетоновый обмен. Они также снижают уровень триглицеридов, повышают уровень холестерина ЛПНП, увеличивают выведение мочевой кислоты и улучшают разнообразие микробиома. Однако, как и у всех лекарств, у них есть побочные эффекты. Основным побочным эффектом является молочница половых органов, которую бывает трудно лечить.
Высказанные ранее опасения по поводу инфекций мочевыводящих путей и повреждений почек, связанных с некоторыми видами лечения, не оправдались. Однако существует риск развития эугликемического диабетического кетоацидоза, о котором мы поговорим далее. По сравнению со стандартным питанием, низкоуглеводные диеты обычно предполагают потребление как минимум на 80 граммов меньше углеводов. Такой подход позволяет снизить массу тела, понизить артериальное давление, сдвинуть метаболизм и у некоторых людей снизить уровень триглицеридов. Это также может привести к повышению уровня холестерина ЛПНП, увеличению экскреции мочевой кислоты и увеличению разнообразия микробиома. Потенциальные преимущества включают повышение энергии, улучшение концентрации и сна. Данные исследования DAPA-CKD показывают, что некоторые препараты, такие как DAPA-глифлозин, могут замедлить прогрессирование заболевания почек и отсрочить развитие почечной недостаточности в конечной стадии. DAPA-глифлозин, добавленный к стандартному лечению ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина, привел к быстрому и значительному разделению кривых, свидетельствующих о прогрессировании заболевания. При этом число пациентов, нуждающихся в лечении, было относительно небольшим – всего 19 человек. Однако важно отметить, что у некоторых пациентов болезнь все равно будет прогрессировать. Пациенты с заболеваниями почек часто не переносят инсулин, и даже при снижении уровня инсулина мы можем недостаточно снизить его. Это является главной проблемой в будущем.
Можно ли сочетать эти препараты с низкоуглеводной диетой? Этот вопрос вызвал дискуссию, поскольку существует вероятность того, что такой комбинированный подход может быть либо аддитивным/синергичным, либо вредным. Некоторые исследования на животных показывают, что сочетание этих методов лечения может быть полезным: снижение уровня сахара в крови без усиления кетоза, дифференцированное влияние на состав тела и метаболизм, а в сочетании с ограничением калорийности рациона – улучшение инсулинорезистентности, функции почек и артериального давления. Исследователь из Австрии в настоящее время изучает этот комбинированный подход на людях. Основные риски, связанные с этими препаратами, – молочница и эугликемический кетоацидоз, при котором уровень сахара в крови не повышается, но организм становится кислым, – потенциально опасное состояние, отличное от диабетического кетоацидоза первого типа. Хотя первоначальные опасения были велики, многие зарегистрированные случаи кетоацидоза при низкоуглеводной диете касались пациентов с недиагностированным диабетом первого типа или LADA. Мета-анализ показал, что у людей с диабетом риск развития кетоацидоза при приеме этих препаратов удваивается, хотя общее число таких случаев невелико. Для людей без диабета этот риск незначителен. Это позволяет предположить, что инсулинопения и обезвоживание, часто связанные с недиагностированным диабетом 1 типа или LADA, могут быть факторами риска развития кетоацидоза при использовании этих препаратов. Вопросы и ответы
Вопрос: Каковы основные побочные эффекты ингибиторов SGLT2? Ответ: Основными побочными эффектами являются молочница и эугликемический кетоацидоз. Вопрос: В чем преимущества низкоуглеводного питания? Ответ: К преимуществам относятся снижение массы тела, снижение артериального давления, сдвиги в обмене веществ, снижение уровня триглицеридов (у некоторых), повышение энергии, улучшение концентрации внимания и сна. Вопрос: Как DAPA-глифлозин и аналогичные препараты влияют на прогрессирование заболевания почек?
Ответ: Они могут замедлить прогрессирование заболевания почек и отсрочить наступление конечной стадии почечной недостаточности. Вопрос: Можно ли сочетать эти препараты с низкоуглеводной диетой? Ответ: К такому подходу проявляется интерес, и некоторые исследования позволяют предположить положительный эффект, однако окончательных данных пока нет. Вопрос: Каков риск развития кетоацидоза при использовании этих препаратов? Ответ: Риск незначителен для людей без диабета, но удваивается для людей с диабетом.
Это объясняет, почему человек без диабета был крайне нездоров. Мы задались вопросом, как совместить ингибиторы SGLT2 и низкоуглеводные диеты, которые являются важнейшими методами лечения, для людей с заболеваниями почек. Мы считаем, что пациенты должны быть проинформированы об ингибиторах SGLT2. Мы разработали алгоритм, в котором хроническая болезнь почек рассматривается наряду с диабетом 2-го типа. Сначала исключите недиагностированный диабет 1-го типа или LADA. Если они исключены, перейдите на низкоуглеводную диету и скорректируйте прием лекарств. В идеале это означает отмену сульфонилмочевины и снижение инсулина. Диуретики и препараты для снижения артериального давления также нуждаются в корректировке, в том числе при переходе на ингибиторы SGLT2. Для тех, у кого нет диабета 2 типа, начните с низкоуглеводной диеты, а затем принимайте ингибиторы SGLT2. Очень важно обсудить план ведения «больничных дней». Лекарства следует рассматривать как дополнение к терапии, направленной на коррекцию образа жизни. Хотя в рекомендациях говорится, что образ жизни является основополагающим, врачи могут не уделять ему должного внимания. Низкоуглеводное питание имеет множество преимуществ, позволяя использовать самые низкие эффективные дозы лекарств, что сводит к минимуму побочные эффекты. При сочетании этих двух методов лечения риск развития ацидоза невелик.
Вот пример из практики. 55-летняя женщина с семейным анамнезом метаболического синдрома, инсулином натощак 38 единиц и гипертонией с 17 лет была направлена к врачу по поводу хронической болезни почек. У нее было высокое кровяное давление, боли в почках, гематурия и снижение функции почек. Хотя функция почек улучшалась, в моче по-прежнему присутствовали белок и кровь, что свидетельствовало о воспалении почек. Биопсия подтвердила IgA-нефропатию – распространенное заболевание, при котором белок IgA откладывается в почках. Хотя у большинства людей с таким отложением нет никаких проблем, у 25 % возникает воспаление и проблемы с почками. Эта пациентка была очень внимательна к своему здоровью и питанию. Она придерживалась палео-диеты с 2012 года, низкоуглеводной диеты с 2016 года, пробовала кето в 2022 году и была на плотоядной диете, когда я ее увидел. Это привело к вопросу о том, как управлять ее состоянием. В основе метаболического синдрома и гипертонии лежит генетическая предрасположенность. Затем свою роль играют факторы окружающей среды. В данном случае генетика способствовала развитию инсулинорезистентности и, возможно, гипертонии. Нефропатия IgA и хроническая болезнь почек также повлияли на ее здоровье. Ее быстрый инсулин 38 при плотоядной диете, вероятно, способствовал воспалению. Эти взаимосвязанные факторы создают порочный круг.
Эта пациентка справляется со своим состоянием с помощью низкоуглеводной диеты и прерывистого голодания. Мы продолжаем придерживаться низкоуглеводного подхода. В настоящее время она принимает блокатор рецепторов ангиотензина от высокого кровяного давления. Я добавила ингибитор SGLT2 и дала рекомендации по ведению больничных дней. Важно временно прекратить прием обоих препаратов при ухудшении самочувствия, так как кровяное давление может упасть, что может привести к ухудшению симптомов. Она будет следить за уровнем кетоновых тел, особенно если продлит период голодания. Хроническая болезнь почек широко распространена и часто развивается без ранних симптомов.
Хотя обратить ее вспять, как и диабет, невозможно, мы можем попытаться предотвратить дальнейшее прогрессирование. Воспаление, вероятно, играет определенную роль, поэтому некоторые улучшения возможны. Однако значительное улучшение маловероятно из-за рубцевания почек. Жизненно важны нефармакологические меры, аналогичные концепции метаболической пирамиды. Мы должны быть конкретны в отношении питания, и низкоуглеводная диета является ключевой терапевтической стратегией для пациентов с хронической болезнью почек. Для некоторых пациентов мы должны рассмотреть дополнительные методы лечения. Очень важно, чтобы эти решения принимались совместно с пациентом, поскольку все мы стремимся к здоровью и благополучию. Все, что способствует достижению этой общей цели, полезно.
