Меня зовут Карен Драй, я представляю Королевскую больницу Мельбурна. Сегодня я хотела бы поговорить о кардио-почечно-метаболическом синдроме, или CKM-синдроме — относительно новом понятии в медицине. Немного о моей исследовательской деятельности и источниках финансирования. У меня есть несколько текущих проектов, также я подала еще несколько заявок на финансирование и надеюсь получить дополнительные средства.
Помимо этого, я занимаюсь образовательной деятельностью, которая спонсируется фармацевтическими компаниями, и назначаю медикаменты. Я считаю, что медицинское лечение и изменения образа жизни не исключают друг друга, а дополняют, позволяя минимизировать количество необходимых лекарств. Сегодня речь пойдет о кардио-почечно-метаболическом синдроме, или CKM-синдроме.
Я расскажу о роли инсулина и его взаимодействии с почками — области, которой обычно уделяют мало внимания. Также затрону важный вопрос, с которым ко мне уже неоднократно обращались: рекомендации по потреблению белка при заболеваниях почек. Хроническая болезнь почек (ХБП) чрезвычайно распространена. В Австралии около двух миллионов человек живут с хроническим заболеванием почек, при этом многие даже не подозревают о своем диагнозе, поскольку болезнь долго протекает бессимптомно. Примерно 27 тысяч австралийцев находятся на диализе или перенесли трансплантацию почек. Есть также огромное число пациентов с тяжелыми стадиями ХБП, которые получают поддерживающую терапию. Финансовая нагрузка от ХБП огромна: ежегодные расходы составляют около 9,9 миллиардов долларов. Один только диализ обходится примерно в 180 тысяч долларов на одного пациента в год.
Помимо прямых медицинских затрат, болезнь существенно снижает качество жизни пациентов. Пациенты на диализе проводят около 15 часов в неделю на процедурах, что равноценно работе на полставки. Смертность среди пациентов с почечной недостаточностью очень высокая. Многие пациенты с ХБП погибают преждевременно, даже не достигая стадии терминальной почечной недостаточности. В среднем человек с ХБП теряет от 20 до 25 лет жизни. Согласно прогнозам, заболевания почек скоро займут пятое место среди причин утраты лет жизни. В 2021 году организация Kidney Health Australia выпустила отчет под названием «Make the Link» («Установи связь: почки, диабет и сердце»). Согласно исследованию, у 30% австралийцев есть хотя бы одно из трех состояний: ХБП, сердечно-сосудистые заболевания или диабет. Однако чаще всего эти болезни встречаются одновременно, что сильно ухудшает качество жизни и увеличивает риск депрессии и других психологических проблем. Особенно страдают социально уязвимые группы населения, включая коренных жителей Австралии, у которых эти заболевания развиваются раньше и протекают значительно тяжелее и быстрее.
В конце 2022 года Американская кардиологическая ассоциация на своей конференции предложила новый термин — «сердечно-почечно-метаболическое здоровье» (CKM-синдром). В своем документе они подчеркнули необходимость четкого определения синдрома CKM и предложили систему стадирования, которая бы стимулировала профилактику на протяжении всей жизни. Также были выдвинуты идеи о необходимости разработки алгоритмов прогнозирования рисков и стратегий профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с этим синдромом. Они подчеркнули, что сердечно-сосудистые заболевания, болезни почек и диабет не следует воспринимать как отдельные состояния, а как одно заболевание с разными проявлениями, обусловленное общей патологией, в основе которой лежит нарушение метаболизма, в том числе ожирение и инсулинорезистентность. Это единое заболевание, ведущее к плохим клиническим исходам. В предложенной схеме стадий заболевания на четвертой стадии проявляются симптомы сердечно-сосудистых заболеваний, а также возможна почечная недостаточность.
На третьей стадии возникают субклинические изменения сердца. Вторая стадия включает диабет, метаболический синдром, гипертонию и начальные признаки поражения почек. Первая стадия характеризуется избытком или дисфункцией жировой ткани и развитием инсулинорезистентности.
Авторы особо отмечают важность метаболического синдрома, о котором порой забывают в медицинской практике. Традиционно считается, что основными причинами заболевания почек являются диабет и гипертония, однако преддиабет, гиперурикемия, жировой гепатоз и метаболический синдром — не менее важные, но часто игнорируемые факторы риска. Инсулинорезистентность также играет ключевую роль в поражении почек, хотя её чаще всего не рассматривают как фактор риска в этом контексте.
Почки богато снабжаются кровью, и инсулин играет важную роль в регуляции сосудистого тонуса через оксид азота. При инсулинорезистентности эта функция нарушается, развивается вазоконстрикция и гипертония. Также нарушается работа клеток почечной фильтрации (подоцитов), и возникает протеинурия — потеря белка с мочой, являющаяся чувствительным маркером повреждения почек и повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний. Исследования на животных моделях показали, что отсутствие инсулиновых рецепторов в клетках фильтра почки (подоцитах) приводит к развитию классической диабетической нефропатии, даже при нормальном уровне глюкозы в крови.
Это доказывает, что инсулин чрезвычайно важен для поддержания структурной целостности почечного фильтра. Почки активно участвуют в регуляции глюкозы за счет реабсорбции и глюконеогенеза. В состоянии гиперинсулинемии резко возрастает реабсорбция глюкозы и натрия, что приводит к задержке жидкости и развитию гипертонии. Потеря белка с мочой (протеинурия) является ранним маркером почечного повреждения и напрямую связана с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний. Что касается влияния белка в рационе на состояние почек: потребление белка само по себе не вызывает заболевания почек, а скорее может оказывать защитный эффект.
Если у человека уже есть заболевание почек, то употребление умеренного количества белка также не ухудшает состояние почек, а даже может улучшать их функцию, особенно у пациентов с высоким риском прогрессирования болезни. Исследования показывают, что низкоуглеводная диета безопасна и эффективна для улучшения функции почек наряду с другими типами питания (средиземноморская, низкожировая).
Новые рекомендации 2024 года по ведению ХБП рекомендуют умеренное потребление белка (около 0,8 г на кг массы тела в день), однако подчеркивают, что доказательства этого подхода пока не убедительны, а соблюдение низкобелковой диеты сложно для пациентов. Не рекомендуется ограничивать белок у детей, подростков и пожилых пациентов с саркопенией и хрупкостью.
Исследования также показывают, что высокое потребление белка связано с меньшей смертностью среди пациентов с ХБП. Для профилактики и улучшения состояния почек важно не только своевременно выявлять болезнь (в частности, с помощью анализа на белок в моче), но и обращать внимание на инсулинорезистентность как ключевой компонент патологии. Профилактические мероприятия должны начинаться задолго до появления клинических симптомов, с акцентом на оптимизацию образа жизни и питания.
