Спасибо, Лорин, и спасибо Low Carb Denunda за возможность выступить перед вами сегодня. Я доктор Алекс Петрушевский, и сегодня я расскажу о здоровье костей с точки зрения низкоуглеводной медицины и питания.
Сначала небольшое предупреждение: ничего из сказанного сегодня не является индивидуальной медицинской рекомендацией. Основное внимание я уделю остеопорозу. Остеопороз — это состояние, при котором кости становятся пористыми, с низкой плотностью, что увеличивает риск переломов в долгосрочной перспективе. Это заболевание становится все более распространенным в западном мире, часто недооцененным и нераспознанным, поскольку оно обычно протекает бессимптомно, пока не произойдет перелом.
В клинике я обращаю внимание на снижение роста пациента с течением времени, особенно если у него наблюдается характерная сутулость. Это может быть признаком остеопороза. Из всех осложнений остеопороза наиболее опасным является перелом шейки бедра, так как он сопровождается болью, госпитализацией и возможной операцией, а также значительным риском смертности.
Некоторые распространенные факторы риска остеопороза включают пожилой возраст, женский пол и раннюю менопаузу у женщин. Состояния, связанные с нарушением всасывания в кишечнике, такие как воспалительные заболевания кишечника и целиакия, также увеличивают риск остеопороза. Мы часто видим таких пациентов в нашей клинике. Автоиммунные заболевания, такие как ревматоидный артрит и гипертиреоз, а также некоторые часто используемые лекарства, включая кортикостероиды и ингибиторы протонной помпы, также повышают риск.
Многие люди считают кости статичными органами, но на самом деле они очень метаболически активны. Наши кости постоянно разрушаются и восстанавливаются благодаря работе двух типов клеток: остеокластов, которые разрушают старую кость, и остеобластов, которые создают новую, здоровую кость. Этот процесс продолжается бесконечно и помогает костям адаптироваться к изменяющимся потребностям организма, например, при потере или наборе веса, а также в период роста в подростковом возрасте.
Это также помогает восстанавливать небольшие повреждения в костной матрице и предотвращает накопление старой, низкокачественной кости, а также поддерживает стабильный уровень кальция в крови. В идеальном состоянии баланс разрушения старой кости и образования новой должен быть довольно сбалансированным. Однако, если мы находимся в состоянии, когда разрушаем больше кости, чем создаем, это может привести к проблемам с пониженной плотностью костей.
В нашей клинической практике наиболее распространенный способ измерения плотности костей — это DEXA-сканирование, что означает двойную энергию рентгеновской абсорбциометрии. Это, по сути, два рентгеновских луча низкой дозы, проходящих через тело, и доза рентгена значительно меньше, чем при стандартном рентгене. С помощью этого метода мы можем оценить мышечную массу и плотность скелета, а также точно измерить процент жира в организме. Поэтому мы часто проводим это исследование для пациентов в нашей клинике.
Плотность костей может быть выражена в абсолютных величинах, то есть в граммах на квадратный сантиметр, или в виде T-оценки, что более распространено. T-оценка представляет собой число, которое сравнивает состояние вашей плотности костей с состоянием средней молодой здоровой личности с крепкими костями. T-оценка минус 1,0 означает, что ваши кости на одно стандартное отклонение отличаются от костей молодой здоровой личности. Если ваша T-оценка опускается ниже минус 2,5, это указывает на остеопороз.
Примером может служить одна из наших недавних пациенток — 54-летняя женщина в постменопаузе, которая впервые прошла исследование плотности костей. У нее T-оценка в левой бедренной кости составляет минус 2,8, что диагностирует остеопороз. Стандартное учение гласит, что пик костной массы достигается примерно в возрасте 30-35 лет, и обычно с этого момента начинается снижение. На изображении видно, что средняя плотность костей начинает падать в определенный момент.
Существуют некоторые исключения, но это подразумевает, что ваш пик плотности костей будет определять, насколько осторожно вам нужно относиться к плотности костей в дальнейшем. Если ваш пик был не таким высоким, то у вас может быть меньше плотности костей, чем у кого-то с более высоким пиком, и вам, возможно, придется быть более осторожным в стратегии сохранения плотности костей.
Если вы хотите нарастить кости, вам нужно знать, из чего они состоят. Кости состоят из различных соединений. Основным компонентом костной матрицы является гидроксиапатит, который состоит из кальция и фосфора. В матрице также присутствуют другие минералы, включая магний, калий, натрий, медь и фтор. Однако многие не осознают, что наши кости на 40-50% состоят из белка в форме коллагена типа 1. Все эти минералы заключены в каркас из белка, что будет иметь значение позже.
Предположим, вам поставили диагноз остеопения или остеопороз, и мы хотим предотвратить перелом в будущем. Первое, что всем рекомендуют, — это увеличить потребление кальция. Хотя кальций действительно составляет значительную часть нашей костной ткани, высокое потребление кальция в пище не кажется таким важным. Мы будем использовать немного кальция, чтобы защитить от переломов, связанных с остеопорозом. На слайде представлены рекомендуемые суточные нормы для мужчин и женщин.
Кроме того, кальциевые добавки сами по себе не оказались полезными в клинических испытаниях. На самом деле, если давать людям высокие дозы кальция, это может быть опасно, так как увеличивает риск образования камней в почках и риск кальцификации коронарных артерий. Если вы потребляете большую дозу кальция, и он не попадает в кости, он должен куда-то уйти и может оказаться в стенках кровеносных сосудов.
Второе, что всем рекомендуют, — это получать витамин D, и это вполне разумно. Витамин D важен для здоровья костей, так как помогает увеличить усвоение кальция в кишечнике, снижает потерю кальция через почки и регулирует разрушение костей с помощью остеокластов. В эпидемиологических исследованиях дефицит витамина D связан с повышенным риском переломов и остеопороза. Однако, если рассмотреть испытания с использованием только витамина D, результаты разочаровывают. Эффекты либо незначительны, либо несущественны. Временные высокие дозы витамина D, которые были популярны некоторое время, также связаны с повышенным риском переломов. Таким образом, использование только витамина D не так полезно.
Что если мы объединим кальций и витамин D? В этом случае результаты выглядят лучше. Согласно мета-анализу, комбинируя эти две добавки, мы получаем увеличение плотности костной ткани и умеренное снижение риска переломов: на 15% снижение относительного риска общих переломов и на 30% снижение относительного риска переломов шейки бедра. Это именно тот результат, к которому мы стремимся. Если рассмотреть только женщин в постменопаузе, которые, вероятно, находятся в группе наивысшего риска, этот умеренный эффект сохраняется.
Теперь давайте рассмотрим менее распространенные вмешательства. Витамин K — это жирорастворимый витамин, важный для функционирования организма, включая множество белков, таких как факторы свертывания, матричный GLA-белок, который важен для предотвращения кальцификации коронарных артерий, и остеокальцин, который является важным белком для формирования костей. Витамин K существует в нескольких природных формах.
Витамин K1 существует в растительной форме и обычно встречается в зеленых листовых овощах. Он более важен для факторов свертывания, тогда как витамин K2 имеет большее значение для костей. Существует несколько подтипов витамина K, среди которых важен MK4, который мы находим в животных продуктах, таких как яйца, мясо и печень, и MK7, который содержится в больших количествах в ферментированных продуктах, таких как молочные изделия и натто (ферментированный соевый продукт).
Стоит отметить, что витамин K2 — это относительно новая тема. У нас нет многолетних исследований по нему, но, по имеющимся данным, рекомендуемая суточная доза составляет 120 микрограммов для мужчин и 90 микрограммов для женщин. Современные западные диеты, вероятно, испытывают дефицит витамина K2. Как и витамин D, он является жирорастворимым витамином, поэтому при значительном ограничении жиров в рационе будет сложнее получить его в достаточном количестве.
Примерно 15 лет назад возник интерес к использованию высоких доз фармацевтического витамина K2 в качестве добавки, как отдельно, так и в сочетании с витамином D для защиты костей. Эти исследования обычно измеряли плотность костей или маркеры обмена костной ткани, и результаты были несколько противоречивыми. В целом, сочетание K2 и витамина D оказалось немного более эффективным, чем использование K2 в одиночку, который имел лишь умеренный эффект.
Если рассмотреть более стандартные дозы витамина K2, доступные в аптеках или магазинах добавок, результаты также были несколько противоречивыми. Однако мета-анализ, опубликованный в прошлом году, показал, что K2 улучшает плотность костей, не обязательно снижая риск переломов. Наблюдались улучшения в здоровье костей и маркерах здоровья костей, причем эффект был более выражен у людей с тяжелой остеопорозом. Если вы старше, более хрупки или имеете более серьезные проблемы с костями, вы, вероятно, получите больше пользы, чем кто-то с легкой остеопенией.
Существуют также региональные различия, что довольно странно. Японские исследования всегда показывают лучшие результаты, тогда как европейские попытки воспроизвести эти данные не всегда были столь успешными. Это может указывать на генетические различия у японцев, которые позволяют им получать больше пользы, или на то, что их региональные диеты более дефицитны.
В заключение, витамин K2 безопасен, дешев и потенциально эффективен, особенно для людей с высоким риском остеопороза и женщин в постменопаузе. Он также имеет некоторые преимущества, не связанные с костями, особенно в отношении сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому многие наши пациенты принимают его по этой причине.
Наша практика заключается в том, чтобы в первую очередь увеличивать содержание витамина K2 в продуктах питания, но сочетание его с витамином D и/или кальцием для пациентов с высоким риском не является неразумным. Калий — еще один важный компонент для костей, который часто игнорируется, а высокий уровень потребления калия связан с более низким риском остеопороза. Недавние исследования показали, что у группы людей, которые ежедневно потребляли 50 граммов чернослива, значительно улучшилась плотность костей, что в первую очередь объясняется содержанием калия в черносливе. Хотя чернослив содержит углеводы, что может быть неуместно для всех, некоторые люди могут его употреблять и переносить это количество углеводов. В противном случае увеличение потребления калия через продукты питания или электролитные растворы является распространенной практикой для наших пациентов.
Связанный с калием магний не только поддерживает его уровень, но и метаболизм кальция. Магний также независимо поддерживает функцию остеобластов, способствуя образованию новой костной ткани. Наблюдательные исследования связывают более высокое потребление магния с большей плотностью костей в области бедра. На самом деле, содержание магния в нашей питьевой воде хорошо коррелирует с риском переломов, однако содержание магния в воде варьируется по стране. Долгосрочных исследований по добавкам магния недостаточно, но краткосрочные показывают, что простая добавка магния может улучшить плотность костей в области бедра, что весьма полезно. Также стоит отметить, что дефицит магния в рационе очень распространен. Наша почва становится бедной на магний, поэтому многие пациенты чувствуют себя лучше, принимая добавки магния.
Вместо того чтобы рассматривать все эти компоненты изолированно, нам следует подумать о более единой стратегии, если мы хотим максимизировать потенциал формирования костей. В данных исследованиях видно, что использование чего-либо в одиночку не дает хороших результатов, но, возможно, комбинирование этих веществ позволяет более эффективно строить кости. Это имеет смысл, поскольку для формирования костей необходимы все соответствующие строительные блоки.
Что касается белка, то коллагеновая структура костей составляет значительную часть их массы. Потребление белка также влияет на усвоение кальция в кишечнике, что крайне полезно. Низкобелковые диеты связаны с повышенным разрушением костей и увеличенным риском не только остеопороза, но и переломов в долгосрочной перспективе. Исследования классической низкобелковой диеты, такой как веганская или растительная, показывают, насколько плохими могут быть последствия пренебрежения белком в рационе. Существуют несколько систематических обзоров, подтверждающих это.
Избегание продуктов животного происхождения значительно увеличивает риск остеопороза и переломов в долгосрочной перспективе. Даже если игнорировать источник белка, будь то животный или растительный, высокобелковые диеты связаны с более низким риском переломов шейки бедра, при оптимальном потреблении белка около 1,2 грамма на килограмм в день. Это указывает на то, что текущая рекомендуемая норма потребления белка в 0,8 грамма на килограмм в день является крайне недостаточной, особенно для пожилых пациентов, у которых уже наблюдается более высокое потребление белка.
В 2002 году было проведено исследование, которое попыталось ответить на несколько вопросов. В нем участвовали 342 здоровых пациента старше 65 лет, что является классической группой риска по остеопорозу и переломам. На протяжении трех лет их случайным образом распределили на контрольную группу и группу, получавшую кальций и витамин D. В ходе исследования проводились шесть раз сканирования плотности костей, а также регулярно оценивалось потребление белка с помощью анкет о частоте употребления пищи.
После завершения исследования пациенты были разделены на три группы в зависимости от потребления белка. Группа с самым низким потреблением белка в среднем потребляла около 69 граммов в день, а группа с самым высоким — около 87 граммов в день. Выяснили, что группа, получавшая кальций и витамин D, показала умеренные улучшения в показателях плотности костей по сравнению с плацебо, что согласуется с другими данными.
Однако более интересным было то, что при увеличении потребления белка результаты улучшались во всех аспектах. Особенно это касалось плотности бедренной кости, которая является лучшим предиктором переломов шейки бедра. Это говорит о том, что если создать правильную минеральную и микроэлементную среду, можно использовать различные источники белка.
Также было проведено детальное исследование генетической связи между белком и плотностью костей. Интересно, что низкоуглеводные и кетогенные диеты показали влияние на несколько из этих факторов. Противовоспалительные эффекты диеты могут иметь множество преимуществ для здоровья костей.
Теперь давайте обсудим некоторые вещи, которых стоит избегать для оптимизации здоровья костей. Первое из них — лектины. Лектины — это белки, связывающие углеводы, которые обычно встречаются в пшенице, бобовых, овощах семейства пасленовых и других продуктах.
Они связывают кальций в кишечнике, что затрудняет его усвоение. Также у некоторых людей они могут вызывать хроническое воспаление кишечника или синдром «протекающего кишечника», что само по себе может привести к малабсорбции.
Второй группе продуктов, с которыми стоит быть осторожными, являются фитаты. Они также связываются с кальцием и могут связываться с другими микроэлементами. Фитаты содержатся в рисе, сое, орехах и некоторых бобовых.
Третья группа антинутриентов — оксалаты, которые встречаются в шпинате, орехах, семенах и снова в бобовых. Они также связываются с кальцием в кишечнике. Обычно мы рады, что они связывают кальций, так как это предотвращает попадание кристаллов оксалата в кровь, что может вызвать проблемы с почками или суставами. Однако, если мы пытаемся улучшить здоровье костей, связывание кальция не является положительным моментом.
Что касается других вредных привычек, то табак, алкоголь, безалкогольные напитки и кофеин негативно влияют на метаболизм костей. Эти факторы могут увеличить риск остеопороза в эпидемиологических исследованиях, поэтому стоит быть осторожными, если у нас проблемы с костями.
Какой же оптимальный рацион для здоровья костей? Вряд ли существует универсальный подход, так как у всех разные потребности. Однако, с точки зрения здоровья костей, рацион должен быть богат белком, питательным, желательно противовоспалительным и ограничивать антинутриенты.
Стандартная западная диета или диета по пищевой пирамиде, возможно, можно назвать нейтральной по белку, но она определенно не питательна, не противовоспалительна и не ограничивает антинутриенты. Если рассмотреть растительную или веганскую диету, она также не будет богатой белком и, вероятно, не будет противовоспалительной и не ограничит антинутриенты.
Однако хорошо сформулированная низкоуглеводная или кетогенная диета может соответствовать нашим потребностям. В этом году было проведено систематическое исследование, которое собрала все доступные данные рандомизированных контролируемых испытаний по низкоуглеводным диетам и плотности костной ткани. Эти исследования проводились на взрослых, а не на детях, что важно. Не было значительных различий в минеральной плотности костей или маркерах обмена костной ткани. Да, это всего семь исследований, а не пятьдесят, но это хороший старт. Данные не показывают, что углеводы в вашем рационе оказывают значительное негативное влияние на потерю костной массы.
Если это так, то почему мы видим заголовки, предупреждающие нас о том, что наши кости могут разрушиться, если мы откажемся от углеводов? Есть несколько причин. Первая заключается в том, что существуют данные о кетогенных диетах у детей с эпилепсией, которые показывают, что в среднем у детей, находящихся на этой диете, плотность костей немного ниже, а параметры роста хуже. Важно отметить, что у этих детей есть очень специфическая проблема, требующая строгой диеты, которая часто ограничена по белкам. Поэтому мы не можем назвать их диету белковой. Дефицит белка сам по себе может объяснить, почему у них может быть плохое состояние костей. Кроме того, противосудорожные препараты, о которых я упоминал ранее, негативно влияют на костный метаболизм, и эти дети с эпилепсией часто принимают такие лекарства.
Вторая причина — это мнение о том, что нам следует придерживаться щелочной диеты, так как это будет лучше для здоровья наших костей. Мы знаем, что кости помогают нейтрализовать кислотную нагрузку от пищи, хотя точная степень этого эффекта не совсем ясна. В лабораторных условиях остеокласты разрушают больше костной ткани в кислой среде, а остеобласты образуют меньше костной ткани в кислой среде. Однако стоит отметить, что при увеличении потребления белка в моче содержится больше кальция, что также может быть связано с тем, что мы лучше его усваиваем в кишечнике. Если рассмотреть кислые продукты, то это, как правило, мясо, яйца, молочные продукты, рис и алкоголь. Щелочные продукты — это в основном фрукты, овощи, орехи и бобовые. Также стоит отметить, что большинство из нас имеют хорошо функционирующие почки, которые выполняют основную работу по нейтрализации pH крови. Поэтому, пока наши почки работают нормально, у нас не должно возникать серьезных проблем с кислотной нагрузкой от пищи.
Если мы посмотрим на систематический обзор всех данных о щелочных диетах для здоровья костей, то увидим, что нет четкой связи между кислотной нагрузкой от пищи и риском переломов или плотностью костей, если почки функционируют нормально. Таким образом, щелочные диеты — это просто пустая трата времени.
Еще одной спорной темой стало исследование Supernova, проведенное несколько лет назад. Это было исследование, в котором участвовали 30 мировых спортсменов-ходоков, которые проходили исследование в течение нескольких недель. В ходе этого исследования их разделили на группу с обычной высокоуглеводной диетой, которая больше соответствует стандартной спортивной диете, и группу с низкоуглеводной диетой с эквивалентным количеством калорий. В начале и в конце трех с половиной недель они измеряли маркеры костной резорбции, формирования и общего костного метаболизма.
Мы видим, что потребление белка было относительно сопоставимо между двумя группами, хотя, возможно, у группы с высоким содержанием углеводов было немного больше белка. Основное различие заключалось в содержании углеводов и жиров в двух диетах. В конце исследования у группы с низким содержанием углеводов наблюдались значительные повышения уровня CTX и снижение уровня белка, P1NP и остеокальцина. Все это в совокупности указывает на снижение образования костной ткани и увеличение ее разрушения в группе с низким содержанием углеводов. Авторы исследования пришли к выводу, что низкоуглеводная диета потенциально опасна для здоровья костей в долгосрочной перспективе.
Я упоминал о важности определенных минералов для формирования костной матрицы. В приложении к исследованию можно увидеть, что группа с низким содержанием углеводов имела более низкие уровни всех этих минералов. Эти две группы, к сожалению, не были адекватно сопоставлены по этому критерию, что может объяснить некоторые ухудшения показателей.
Однако это не единственная проблема. Исследование проводилось всего три с половиной недели, что слишком короткий срок для определения долгосрочной физической работоспособности. Спортсмены не были адаптированы к использованию жиров в качестве основного источника энергии, и многие могут подтвердить, что организму требуется больше времени для адаптации к такому режиму. Также многие знают, что может произойти «кето-грипп», если не обеспечить правильный уровень электролитов в первую неделю диеты. Спортсменам не давали явных рекомендаций по увеличению потребления натрия, что могло бы помочь смягчить некоторые эффекты «кето-гриппа».
Кроме того, в исследовании не было получено никаких конкретных результатов. Никто не получил перелом, никто не измерял плотность костей. И на это есть веская причина, так как собрать столько спортсменов в одном месте уже достаточно сложно. Однако это необходимо учитывать, поскольку данные исследования не обязательно можно перенести на среднестатистического человека и утверждать, что это окажет долгосрочное влияние на их кости.
В клинической практике мы предлагаем проактивно управлять здоровьем костей у наших пациентов. Мы рекомендуем проводить базовую оценку плотности костей у пациентов с риском или по достижении 50 лет, а также проводить оценку питания всех наших пациентов с особым акцентом на потребление белка, микроэлементов, жирных кислот и внимательное отношение к электролитам. Мы будем использовать добавки, такие как кальций, витамин K2, D3 и, при необходимости, белковые добавки, хотя предпочли бы, чтобы пациенты получали белок из пищи.
Любые аномальные показатели воспаления или малабсорбции необходимо учитывать и контролировать, так как это может стать серьезной причиной недоедания в долгосрочной перспективе. В этом обсуждении в основном затрагивалась тема питания, но важно отметить, что силовые тренировки играют значительную роль в формировании здоровых костей. Поэтому мы часто рекомендуем людям работать с нашим физиологом-упражнений или их тренером, если у них есть кто-то, кто может предложить подходящую программу.
Наконец, контроль плотности костной ткани и сканирование состава тела — это довольно простые процедуры, так как DEXA-сканирование является недорогим и с низкой дозой радиации. Это позволяет регулярно проводить мониторинг, что помогает индивидуализировать подход.
Хорошее здоровье костей — это, по сути, хорошее общее здоровье. Кости — это не только кальций, и белок критически важен для формирования новой костной ткани. Мы должны сосредоточиться на нескольких важных микроэлементах, и я хочу отметить, что наращивание костной массы в более позднем возрасте возможно для пациентов, которым говорили, что это невозможно. В конечном итоге нет убедительных причин считать, что диета с высоким содержанием белка, низким содержанием углеводов или кетогенная диета обязательно негативно скажутся на здоровье костей.
