Спасибо, Род и Low Carb Down Under, за организацию этой конференции. Всегда приятно видеть наших друзей, придерживающихся низкоуглеводной диеты. Я хочу поговорить о непрерывных мониторах глюкозы, но не в контексте людей с диабетом 2 типа, а о здоровых людях. Таких не так много, но я использую эти мониторы у многих своих пациентов, и некоторые из них начинают беспокоиться. Существует спор о том, стоит ли использовать их у здоровых людей, поскольку они могут переживать.
Я использую два типа мониторов: Freestyle Libra и Dexcom G6. Надеюсь, вы знаете, что такое непрерывный монитор глюкозы. Это умный сенсор, который измеряет уровень глюкозы в крови, находясь в верхнем слое кожи, и передает информацию в приложение на вашем телефоне или в специальное устройство. Это изменило жизнь людей с диабетом, так как им больше не нужно постоянно прокалывать пальцы. Они получают мгновенную обратную связь о том, как сон и еда влияют на уровень сахара. Каждые одну-пять минут они получают эту информацию, что удивительно. Конечно, здоровые люди тоже хотят попробовать.
Freestyle Libra — это тот монитор, который я в основном использую. В Австралии нам повезло, так как мы можем просто зайти в аптеку и купить его без лишних вопросов. Затем нужно установить приложение LibraLink на телефон, и можно начинать. Стоимость составляет более 100 долларов, и он работает около двух недель. В данный момент есть пробное предложение за 15 долларов. Проблема в том, что при покупке онлайн спрашивают, принимаете ли вы инсулин.
Dexcom G6 также удивителен. Раньше я не рекомендовал его пациентам, так как он стоил более 700 долларов, но сейчас он доступен за 10 долларов. Если вы зайдете на сайт, там есть пробное предложение за 10 долларов, просто найдите его в Google. Затем вы устанавливаете приложение Dexcom G6 на телефон и можете пользоваться. Однако существует много споров о том, стоит ли рекомендовать это здоровым людям.
Это стало очевидно для меня в 2021 году. Я большой поклонник Ника Норвицца, он удивительный. Ник, будучи студентом Гарварда, собрал 40 своих друзей, чтобы они носили непрерывные мониторы глюкозы. Они опубликовали свои результаты, так как нашли это очень полезным и узнали много о метаболическом здоровье. Однако в Twitter разразился скандал по поводу этого исследования. Вопросы о питании всегда вызывают бурю эмоций. Ника критиковали за то, что медицинские студенты используют мониторы. Некоторые комментарии были более разумными, например, от Даниэль Беллардо, веганского кардиолога, которая отметила, что нет данных о пользе использования мониторов у здоровых людей. Она подчеркнула, что до тех пор, пока не будут проведены надежные рандомизированные контролируемые испытания, ни один медицинский работник не должен это рекомендовать. Также высказалась Никола Гест, диетолог с докторской степенью из Оксфорда.
Она сказала, и я тоже это вижу в своей практике: если вы веган, вам не следует есть много углеводов. Здоровые люди приходят к ней, но их уровень сахара в крови после еды колеблется от 4.9 до 6.4, и они начинают паниковать, думая, что у них диабет 2 типа. Она считает, что людям не следует это делать. Но я согласен с Ником: это всего лишь данные. Люди беспокоятся, когда мы даем им весы или когда они измеряют давление дома. Но это все равно очень полезно. Моя задача сегодня — научить вас не волноваться. Вы — нормальный человек, не страдающий диабетом, и носите СГМ. Я хочу, чтобы вы не переживали.
Когда вы настраиваете приложение, оно попросит вас установить нижний и верхний пределы. Установите нижний предел как можно ниже. Но независимо от этого приложение сработает, если уровень упадет до 3.1. Это не значит, что вам нужно есть шоколад. Многие думают: «О, 3.1, у меня гипогликемия». Нет, это приложение предназначено для людей с диабетом, которые принимают инсулин и сульфонилмочевину, чтобы спасти их жизнь. Но это не ваш случай. Если ваш уровень сахара низкий, это хорошо. Установите его как можно ниже.
Верхний предел в приложении можно установить на 7.8 или 10. Вскоре вы узнаете, почему. Это не технология NASA, она может ошибаться. Иногда, когда вы устанавливаете сенсор, вы получаете странные значения. Это может быть неисправный сенсор, и в этом нет ничего страшного. Вам нужно будет вернуть его компании. Сохраните серийный номер, попросите вашего врача написать письмо, и они отправят вам новый.
Я заметил, что Dexcom G6 может показывать завышенные значения в первые несколько дней. Если вы спите на сенсоре, вы можете увидеть резкие падения уровня сахара ночью. Это не значит, что вы умерли; просто сенсор сжат, и поэтому показания выглядят странно. Если вы видите такие резкие колебания, знайте, в чем дело.
Еще один распространенный вопрос: некоторые люди делают прокол пальца для измерения уровня сахара и сравнивают его с показаниями сенсора, и они обнаруживают разницу. Это вызывает беспокойство. Они измеряют два разных показателя. Кровь измеряет венозную капиллярную кровь, а сенсор показывает уровень сахара в тканях, а не в крови. Поэтому они измеряют разные временные точки. Убедитесь, что вы только что поели, и вы точно заметите разницу.
Также помните, что в технологии существует погрешность плюс-минус 20 процентов. Поэтому результаты могут немного отличаться, но важно, чтобы тренды оставались одинаковыми.
Когда вы занимаетесь физической активностью, с вашим уровнем глюкозы в крови происходят странные вещи. Например, когда я гулял по пляжу, уровень сахара в крови упал до 3,2, что прекрасно, так как мои мышцы усваивают глюкозу. Но если я занимаюсь интенсивной физической нагрузкой, например, в спортзале, уровень сахара может подняться до 8. Это нормально, так как печень вырабатывает глюкозу для обеспечения энергии.
Что касается уровня сахара, то исследований не так много, но при использовании непрерывных мониторов глюкозы у здоровых молодых людей, большинство из них в основном имеют уровень ниже 7,2. Иногда он может подниматься до 10, но никогда не превышает эту отметку. В идеале, уровень сахара должен быть ниже 7,8, но не стоит паниковать, если он временно поднимается выше. Главное, чтобы вы чувствовали себя хорошо, и это не означает, что нужно есть шоколад.
Хочу упомянуть Марио Кратца, у него есть замечательный научный блог под названием «Nourished by Science». Он провел серию исследований о скачках глюкозы. По его данным, 99% времени здоровые люди имеют уровень сахара ниже 140 (7,8), и только 1% времени, что составляет 15 минут в день, уровень может подниматься до 10, но никогда не превышает эту отметку.
Теперь о постпрандиальном уровне глюкозы. После еды уровень сахара в крови повышается, особенно если вы едите продукты, содержащие глюкозу, например, ягоды. Это нормально, но старайтесь держать уровень ниже 7,8. Никола Гесс отмечала, что люди думают, что у них диабет, если уровень сахара немного повышается. Это нормально, но ненормально, когда происходят резкие скачки, когда уровень поднимается до 10 или опускается значительно.
Мы знаем, что такие колебания уровня глюкозы особенно вредны при диабете, так как они могут вызывать эндотелиальную дисфункцию, воспаление, окислительный стресс, повышенную смертность и сердечно-сосудистые заболевания. Если у вас происходят большие колебания, обратите внимание на то, что вы только что съели, и, возможно, не стоит это есть снова.
Что касается дней с высоким содержанием углеводов, я беспокоюсь, если люди слишком часто «обманывают», так как при соблюдении низкоуглеводной диеты ваше тело не готово к такому количеству глюкозы, и поджелудочная железа не готова к этому.
Вы съедите большую пиццу, и уровень глюкозы в крови поднимется значительно выше, чем если бы вы придерживались диеты с высоким содержанием углеводов. Даже один прием пищи может иметь значение. Если вы съедите низкоуглеводный обед, уровень сахара в крови на следующем приеме пищи также повысится. Если вы постоянно придерживаетесь низкоуглеводной диеты, а затем съедите много углеводов, уровень сахара в крови поднимется значительно выше, потому что ваше тело в основном использует жиры, и поджелудочная железа не готова к этому. Это может быть причиной, по которой стоит носить непрерывный глюкометр и проверять, что происходит в день «чита».
В 2019 году Род Тейлор любезно подарил мне бесплатный непрерывный глюкометр. Я много ел хлопьев и не придерживался низкоуглеводной диеты, всегда завтракал овсянкой. Я надел глюкометр и съел свою порцию овсянки с несладким миндальным молоком и без сахара. И вот что произошло. Многие скажут, что это из-за низкоуглеводной диеты, но это не так. Уровень глюкозы поднялся до 11.7 каждый раз, когда я ел овсянку. Затем он резко упал до 3.4. Это большая изменчивость уровня глюкозы, и я не чувствовал себя хорошо. На протяжении многих лет я страдал от этого. Утром я дрожал и не знал, что делать из-за своей утренней овсянки. Это была проблема, которую я решал всю жизнь.
Затем я съел немного риса, и это снова вызвало резкие колебания уровня сахара. Люди говорят о всплесках, и это именно всплеск, а не обычное повышение. Я был в шоке и начал искать информацию в интернете. Я был очень благодарен за исследование 2018 года, которое показало, что существуют разные глюкозные типы. Мы все реагируем по-разному на углеводы. Профессор Снайдер из Стэнфорда говорит, что скрытые всплески — это проблема, так как они могут способствовать риску сердечно-сосудистых заболеваний и инсулинорезистентности, даже у людей, которые считаются нормогликемичными по стандартным меркам. Это про меня. Я был очень успокоен, узнав об этом исследовании, которое показало, что у здоровых людей может проявляться реактивная гипогликемия.
Некоторые люди беспокоятся об этом. Сегодня мне написала женщина, которая думала, что у нее реактивная гипогликемия, потому что уровень сахара поднялся до 6.9, а затем упал до 3.8 после ягод. Это не так. Реактивная гипогликемия возникает, когда уровень сахара сначала поднимается очень высоко, а затем резко падает, и вы чувствуете симптомы. Это касается и моей сестры. Я заставил ее носить глюкометр, и у нее уровень сахара с овсянкой поднимался до 11, а затем падал до 2.9. Она не чувствует себя хорошо при таком уровне.
Проблема с реактивной гипогликемией, которая определяется как уровень глюкозы ниже 3,9 ммоль/л после еды, вызывает неприятные ощущения и усиливает чувство голода. Это приводит к тому, что человек начинает искать продукты с высоким содержанием калорий. Поэтому вы можете оказаться в чайной комнате после овсянки в 11 утра, поедая печенье — это реактивная гипогликемия.
Как избежать этого состояния? Очевидно, что нужно снизить потребление углеводов, но не все хотят придерживаться низкоуглеводной диеты. Добавление белка может помочь. Например, я ем овсянку на завтрак и два яйца перед ней. Это помогает избежать резкого повышения уровня сахара в крови.
Многие спрашивают, почему уровень глюкозы выше утром. Это часто наблюдается у диабетиков. Ночью уровень сахара в крови может повышаться, хотя вы ничего не ели. Это происходит из-за того, что печень вырабатывает глюкозу. В 3 часа ночи в организме вырабатываются гормоны — глюкагон, адреналин и кортизол, которые повышают уровень глюкозы, подготавливая вас к новому дню. У здоровых людей обычно вырабатывается достаточно инсулина, чтобы контролировать этот процесс, а у диабетиков уровень сахара будет повышаться.
Интересно, что на низкоуглеводной диете уровень сахара в крови также может быть высоким утром, возможно, из-за низкого уровня инсулина. Это явление называется эффектом рассвета.
Мы не измеряем уровень инсулина, и у некоторых пациентов, которые имеют метаболические проблемы и используют непрерывный мониторинг глюкозы (CGM), показатели могут быть лучше, чем у меня. У них могут быть нормальные уровни сахара, но мы не знаем, что происходит с инсулином.
Недавнее исследование, опубликованное в июне, показало, что здоровым людям также полезно использовать CGM, чтобы понять, как различные продукты влияют на их гликемический ответ. Это помогает контролировать колебания уровня глюкозы, что снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний.
Это снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний и может помочь с потерей веса, голодом, сном и психическим здоровьем. Утверждается, что ношение непрерывного монитора глюкозы (CGM) позволяет отслеживать резкие колебания уровня сахара в крови и избегать продуктов, вызывающих такие изменения. Я твердо верю, что здоровые люди могут извлечь пользу из периодического ношения CGM.
Вы можете обнаружить, что у вас диабет, если уровень сахара в крови часто превышает 7,8. Вы можете измерить свою реакцию на углеводсодержащие продукты и выявить колебания глюкозы. Также можно определить, есть ли у вас реактивная гипогликемия. Низкоуглеводная диета прекрасно работает для меня. У меня стабильный уровень сахара, поэтому я не испытываю реактивной гипогликемии. Я могу целый день не спешить в чайную комнату за сладостями. Спасибо.
Доктор Саймон Торнли о поиске истины в питании: точка зрения эпидемиолога
Итак, вы, вероятно, знаете, где я оказался, поскольку я на конференции LOCAB, но это одно из тех путешествий, где сам путь оказывается более интересным, чем конечная цель. Что я узнал в пути? Мне пришлось задать себе несколько фундаментальных вопросов: если я не верю в систему и в определенные вещи, как мне принимать решения? Думаю, с этим мы все столкнемся, если не будем верить тому, что нам говорят.
Итак, вот несколько правил, которыми я пользуюсь. Что такое эпидемиология? Это, по сути, медицинская статистика. Как она помогла мне в пути? Это то, с чем я вышел из медицинской школы, и я активно проповедовал это всем своим пациентам в кардиологическом отделении, когда был младшим врачом. Я пытался убедить их увеличить потребление углеводов, сократить потребление жиров, особенно насыщенных. Но когда я начал задавать вопросы, я задумался: откуда это взялось? Каковы источники этих данных? Оказалось, что это основано на экспериментах в пробирках, где мы решили, что сжигая углеводы и белки, мы получаем примерно половину энергии по сравнению с жирами. Эта информация оказалась очень влиятельной. Однако организм гораздо сложнее, и с точки зрения эпидемиолога важно понимать, как эта политика работает в реальном мире.
Что я делаю сейчас? Я придерживаюсь старой кето-диеты, увеличивая потребление жиров и уменьшая углеводов. Как я к этому пришел? Вот простое объяснение эпидемиологии. Я представляю это как автогонку. В гонке мы можем соревноваться на BMW и Porsche, и хотим узнать, быстрее ли одна машина другой. В эпидемиологии ситуация похожа, но вместо машин у нас есть два или более факторов, и мы хотим выяснить, какая диета лучше для улучшения здоровья.
Существует множество моделей причинности, но моя модель довольно проста. Блоки я рассматриваю как убеждения, а отверстия — как научные доказательства. Наша задача — попытаться совместить убеждения с научными данными. Если нам приходится использовать молоток, чтобы вставить блок в отверстие, значит, у нас проблемы. Я думал, что большинство моих коллег в университете именно так и поступают. Но вскоре я понял, что это не норма. Особенно если у вас есть профессиональная степень, вы думаете, что знаете что-то, и большинство профессионалов верны общему мнению. Если их ставят под сомнение, они возвращаются к этому мнению, а не к цифрам. Поэтому мой первый совет — забудьте о толпе.
Начните смотреть на цифры. Было очень приятно видеть, как Пенни опередила меня в объяснении, как это сделать.
Некоторые статистические данные, которые подтолкнули меня к низкоуглеводной диете. Вот недавний мета-анализ. Я обычно стремлюсь к наиболее надежным эпидемиологическим данным, поэтому рассматриваю клинические испытания, а не наблюдательные исследования. Я хочу видеть лучшие доказательства, а не просто те, которые подходят под мою гипотезу.
У нас есть четыре графика, на которых мы рассмотрели различные низкоуглеводные испытания и увидели, кто в среднем добивается лучших результатов. Когда мы оцениваем различные показатели, такие как изменение потребления энергии, вы можете увидеть это слева. Мы проводим линию, которую называем регрессионной линией в эпидемиологии, что по сути является скользящей средней. Мы видим, что сосредоточение на калориях или энергии не дает значительных результатов.
Что происходит, когда мы увеличиваем долю энергии из жиров? Мы наблюдаем отрицательную зависимость: больше жиров — больше потери веса. Это всем известно. А что насчет углеводов? Увеличение углеводов приводит к меньшей потере веса. С другой стороны, увеличение белка также приводит к потере веса, но этот эффект менее выражен, чем у жиров или калорий.
Одна из идей, оказавших влияние на разделение важного и неважного в научных исследованиях питания, заключается в том, чтобы представить это как визит к механику. Как узнать, что механик хорошо поработал? Один из критериев — исчезла ли проблема. Если проблема решена, значит, вероятно, была выявлена причина. Это концепция, предложенная одним из основателей эпидемиологии, Остином Брэдфордом Хиллом. У него есть список критериев, но я думаю, что их можно хорошо обобщить через идею обратимости. Это мощное доказательство того, что вы устранили причину.
И, конечно, именно поэтому мы здесь, и мы слышали выступления о том, как низкоуглеводные и кето-подходы помогают обратить вспять все эти параметры, которые беспокоят врачей, в частности метаболический синдром. Мы видим все больше доказательств. Мы наблюдаем приятную дозозависимую реакцию: меньше углеводов — улучшение метаболического состояния. С другой стороны, больше углеводов приводит к ухудшению метаболического здоровья: повышенное кровяное давление, высокий уровень глюкозы, атерома в артериях, и это улучшается при другом подходе.
Однако у меня есть проблема: это замечательно, но ваши коллеги скажут вам, что дело во всем насыщенном жире. Мы должны избавиться от насыщенных жиров. Хорошо, давайте посмотрим на доказательства. Итак, вот лучшие данные о насыщенных жирах. Мы видим, что низкожировая диета по сравнению с обычным лечением. Мы обобщаем множество исследований в мета-анализе, просто взяв взвешенное среднее.
