Сегодня я беседую с профессором Сунилом Вималавансой. Он профессор медицины, эндокринологии и питания человека. У него за плечами обширная карьера в клинической медицине, и он является мировым экспертом по системе витамина D и влиянию его дефицита на здоровье. Расскажите немного о своей карьере и о том, как академический интерес в сочетании с клинической работой привели вас к тому, что вы стали авторитетом в области витамина D.
Изначально я родом из Шри-Ланки, небольшого острова в Индийском океане. Затем я переехал в Великобританию для обучения в аспирантуре и получения докторской степени. Спустя десять лет я перебрался в США, где живу уже более 30 лет.
Все эти годы, а это более 40 лет, я занимаюсь как научными исследованиями, так и академической клинической медициной. Я никогда не занимался частной практикой, посвятив всю свою карьеру науке. Около 30 лет назад я сменил сферу своих интересов с неотложной медицины на профилактику заболеваний, используя целостный подход к пациенту, вместо того чтобы рассматривать отдельные «отсеки» организма, как нас учили в западной медицине. В 1980-х годах у меня была лаборатория в больнице Хаммерсмит. Мы проводили биохимические исследования, в основном на клеточных культурах, используя активную форму витамина D — кальцитриол. В то время нас интересовали раковые клеточные линии, мы пытались контролировать их рост и возвращать к состоянию нормальных клеток. Мы добились впечатляющих результатов, но использовали высокие дозы кальцитриола, которые невозможно получить в человеческом организме естественным путем. Теперь мы знаем, что концентрация кальцитриола в кровотоке не так важна.
Главное — это внутриклеточная генерация кальцитриола из витамина D3 и 25-гидроксивитамина D. Периферические клетки-мишени, такие как иммунные клетки, клетки сердечно-сосудистой системы и мозга, имеют собственные ферменты для этого превращения. Эти клетки зависят от концентрации D3 и кальцифедиола в крови, именно поэтому мы измеряем уровень 25-гидроксивитамина D для оценки статуса витамина.
Как вы видите наиболее важные способы, с помощью которых организм вырабатывает или получает витамин D, учитывая сложный процесс его метаболизма?
Исторически предполагалось, что мы должны получать не менее 80-90% витамина D через воздействие солнечного света. К сожалению, из-за современного образа жизни, работы в помещениях и загрязнения воздуха в некоторых странах количество ультрафиолетовых лучей спектра B (UVB), достигающих поверхности земли, сильно ограничено. В помещении мы ничего не получаем, а зимой выработка витамина D в коже равна нулю, даже если вы находитесь на солнце.
Независимо от того, получаем ли мы витамин D2 или D3 из пищи (например, D2 из грибов или D3 из лосося), в печени происходит их превращение в 25-гидроксивитамин D, или кальцифедиол. Однако существует важнейший процесс, происходящий в клетках-мишенях. Ранее мы знали только о почках, которые превращают вещество в гормональную форму — кальцитриол. Но почечная активность составляет не более 20-25% от всей активности витамина D. Оставшиеся 75% приходятся на негормональную форму, генерируемую непосредственно внутри периферических клеток. Это критически важно, поскольку многие медицинские работники до сих пор не понимают этой концепции. Негормональная форма создается локально, так как концентрация кальцитриола в кровотоке примерно в 900 раз ниже той, что необходима внутри клетки. Клетки должны синтезировать его на месте, завися от циркулирующего уровня 25-гидроксивитамина D.
Кроме того, существует встроенный механизм инактивации через фермент 24-гидроксилазу, который разрушает избыток активного вещества, контролируя этот сложный процесс. Расскажите подробнее о процессе активации витамина D под воздействием солнечных лучей и о том, когда это происходит наиболее эффективно.
Для активации 7-дегидрохолестерина, который является эндогенным соединением в коже, необходимы ультрафиолетовые лучи спектра B с длиной волны от 280 до 305 нанометров. Это происходит не в любое время дня. Если солнечные лучи падают под широким углом, они не проникают в систему. Лучшее время для получения витамина D — с 10:30 утра до 13:30 дня. В это время угол между вертикалью и солнечными лучами минимален, что обеспечивает наилучшее проникновение UVB. Вопреки распространенным мифам, пребывание на солнце рано утром или поздно вечером дает ничтожное количество витамина D, близкое к нулю.
То же самое происходит в зимний период, примерно с конца октября до конца апреля в северных широтах: UVB-лучи просто не достигают нас. В этот период, сколько бы вы ни находились на солнце, уровень витамина D в сыворотке крови не повысится. Важно отметить, что кожа имеет уникальный защитный механизм. Избыточное пребывание на солнце никогда не вызовет токсичности витамина D, так как излишки разрушаются или инактивируются прямо в коже, не попадая в кровоток.
Какова роль системы витамина D в иммунитете, учитывая, что клиническая медицина часто фокусируется только на здоровье костей?
Активация и функции иммунных клеток почти на 80% зависят от наличия внутриклеточного кальцитриола. Если вы принимаете кальцитриол перорально или внутривенно, он практически не попадает в иммунные клетки, так как у них нет механизма для его активного поглощения. Иммунные клетки полагаются на циркулирующий витамин D3 и кальцифедиол.
Если вы принимаете витамин D редко, например, раз в месяц или раз в две недели, уровень в крови колеблется, и в промежутках иммунным клеткам не хватает «топлива» для активации, что делает организм уязвимым перед инфекциями. Ежедневный прием предпочтительнее, так как период полураспада самого витамина D3 составляет около 24 часов. Постоянное поступление D3 обеспечивает наивысшую вероятность его проникновения в иммунные клетки благодаря градиенту концентрации. Прием 25-гидроксивитамина D (кальцифедиола) имеет смысл в острых ситуациях, например, при тяжелых инфекциях или в реанимации, так как он повышает уровень в крови всего за 4-6 часов, тогда как обычному витамину D3 требуется на это от 3 до 5 дней. Но в обычной жизни кальцифедиол не является заменой D3, он дороже и не нужен, если нет срочности.
Является ли снижение уровня витамина D у пациентов в отделении интенсивной терапии негативной реакцией острой фазы или это следствие его активного потребления?
Любые острые заболевания, травмы, инфекции или обострения аутоиммунных болезней потребляют огромное количество кальцитриола внутри иммунных клеток. Внутриклеточно генерируемый кальцитриол не возвращается в кровоток, он разрушается внутри клеток после выполнения своей функции. Даже если исходный уровень витамина D был нормальным, во время инфекции потребление резко возрастает. Если не обеспечить поступление витамина с первого дня болезни, к четвертому-пятому дню уровень может упасть до дефицитного. Это не просто реакция острой фазы, а реальное истощение запасов, необходимых иммунной системе для борьбы.
Есть ли данные рандомизированных контролируемых исследований, подтверждающие эффективность лечения кальцифедиолом при острых респираторных заболеваниях?
Во время пандемии COVID-19 было проведено не менее десяти различных рандомизированных исследований, которые ясно показали: применение кальцифедиола дает колоссальное преимущество, снижая количество осложнений и смертей в больницах и реанимациях примерно на 50%. Однако если давать обычный витамин D уже тяжелобольному пациенту, эффекта может не быть, так как его ферментативная система работает плохо, и организм просто не успевает превратить витамин в активную форму. В таких случаях необходимы небольшие дозы кальцифедиола, которые действуют быстро.
Почему нефрологи используют кальцитриол для пациентов с почечной недостаточностью?
Почечная недостаточность приводит к неспособности канальцев почек превращать предшественники витамина D в гормональную форму — кальцитриол.
Когда уровень гормона падает, страдают кости и паращитовидные железы. Долгое время нефрологи назначали только кальцитриол. Однако исследования показали, что если комбинировать его с обычным витамином D (холекальциферолом), выживаемость пациентов и качество их жизни значительно улучшаются. Это подтверждает, что другие ткани организма также нуждаются в витамине D, который почки не могут обеспечить.
Какие уровни витамина D необходимы для различных систем организма?
Разные ткани имеют разные пороги потребности в витамине D. Для костно-мышечной системы достаточно 15-20 нг/мл (нанограмм на миллилитр). Это эволюционный механизм: выживание зависело от способности двигаться, поэтому организм отдает приоритет мышцам и костям. Однако для других систем этого мало. Для контроля диабета, ожирения и сердечно-сосудистых заболеваний уровень должен быть около 40 нг/мл.
Для аутоиммунных заболеваний, таких как рассеянный склероз, рак и борьба с острыми инфекциями, требуется минимум 50 нг/мл. Официальные рекомендации часто занижены, так как они ориентируются только на профилактику рахита и остеомаляции. Если мы хотим покрыть потребности 90-95% систем организма, нам нужно поддерживать уровень не ниже 50 нг/мл. Уровень 20 нг/мл заботится лишь о 25% проблем.
Как витамин D влияет на переключение иммунной системы с провоспалительного режима на толерантный?
Это явление было описано многими исследовательскими группами за последнее десятилетие. Переход от провоспалительных клеток TH1 к противовоспалительным TH2 не происходит без достаточного количества активного витамина D внутри клетки. При дефиците витамина D иммунные клетки остаются в воспалительном состоянии, продолжая вырабатывать воспалительные цитокины. При достаточном уровне происходит переключение, предотвращающее аутоиммунные реакции.
Это своего рода выключатель, необходимый для того, чтобы иммунная система защищала нас, а не наносила вред, вырабатывая аутоантитела. Расскажите о гиперкальциемическом синдроме и о том, что на самом деле означает избыток витамина D в организме.
Токсичность витамина D встречается крайне редко. В литературе описано всего около 100-120 случаев, и почти все они связаны с ошибочным приемом колоссальных доз (миллионы единиц) в течение короткого периода. Для диагностики токсичности необходимо наличие трех факторов: уровень 25-гидроксивитамина D в крови выше 150 нг/мл (чаще около 200-250), наличие симптомов гиперкальциемии (сухость во рту, аритмия) и гиперкальциурия (избыток кальция в моче). Страхи по поводу токсичности сильно преувеличены, часто по политическим причинам или из-за интересов фармацевтических компаний.
Как вы подходите к вопросу дозировки и какие кофакторы необходимы при приеме витамина D?
Официальные рекомендации в 400-600 МЕ в день практически не меняют уровень витамина D в сыворотке. Мы разработали простую формулу: для поддержания нормального уровня человеку с нормальным весом требуется от 70 до 90 МЕ на килограмм массы тела в день. Людям с ожирением, избыточным весом или принимающим препараты, ускоряющие метаболизм витамина D, требуется доза в 3-4 раза выше. Что касается кофакторов, то витамин К2 не является обязательным, если вы принимаете менее 7000 МЕ в день, но его прием не повредит (около 100-150 мкг). Самый важный кофактор — это магний. Взаимодействие витамина D с рецепторами требует магния. При его дефиците даже высокие дозы витамина D могут не дать ожидаемого эффекта. Я рекомендую съедать один-два банана в день или принимать 200-300 мг магния.
Почему многие исследования не показывают эффективности витамина D?
Многие крупные исследования были, по сути, «спроектированы на провал». Часто в них набирают участников, у которых изначально нет дефицита витамина D. Если дать витамин D человеку с нормальным уровнем, эффекта не будет. Кроме того, участникам из группы плацебо часто разрешают принимать поливитамины, содержащие витамин D, что стирает разницу между группами. Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) не подходят для изучения питательных веществ. Нутриенты ведут себя иначе, чем фармацевтические препараты; у них другие кривые «доза-реакция». Фармацевтическая промышленность использует РКИ, чтобы дискредитировать дешевые и эффективные средства вроде витамина D, так как они не могут быть запатентованы и не приносят такой прибыли, как новые лекарства.
Можете ли вы подвести итог, какие системы организма страдают при дефиците витамина D?
Дефицит витамина D влияет практически на каждую систему. Он увеличивает риск осложнений беременности, влияет на развитие младенцев и даже на их IQ. Хронические заболевания, такие как диабет, ожирение и гипертония, усугубляются при дефиците. Острые нетравматические заболевания, особенно инфекции и аутоиммунные расстройства, инициируются или протекают тяжелее. Восполнение дефицита или использование гелиотерапии позволяет улучшить состояние при всех этих расстройствах практически без побочных эффектов. Экономическая выгода от профилактического использования витамина D огромна: на каждый потраченный доллар можно сэкономить тысячи долларов на лечении осложнений.
