Лили, после 17 лет обучения и подготовки вы стали сосудистым хирургом, начали практику. Формально вы всего добились, но чувствуете себя чертовски несчастной.
Что произошло?
Мне понадобилось время, чтобы понять. Первое озарение было простым: мне плохо, и легче не становится. Я не понимала почему, ведь я всё делала правильно. Много работала, прошла обучение, и мне всё время говорили, что дальше будет лучше. После медицинского университета будет ближе к тому, чем я хочу заниматься. В резидентуре станет лучше. В fellowship станет ещё лучше. Потом появится больше самостоятельности и контроля в практике. Я думала: отлично, вот я уже практикующий врач.
Далла этому полтора года, потому что первый год практики действительно должен быть очень тяжёлым. Я ждала, ждала и наконец поняла: не лучше. И уже не станет лучше. Со мной что-то не так, и я не представляла, как строить жизнь, которой могла бы гордиться и радоваться, в той среде, где я тогда варилась. Это ощущалось как нечто неустойчивое. Вы построили идентичность, потратили много денег и времени на образование, а потом оказались в таком положении.
Что делать дальше?
Пришлось остановиться и честно подумать, чего не хватает. У меня было многое: хорошая карьера, замечательные партнёры, начало сообщества в Сакраменто. Я была благодарна за всё это. Но когда тебе так плохо, значит, чего-то не хватает. И я поняла, что мне не хватает остальной моей жизни. Вся жизнь была выстроена вокруг карьеры, а рядом не было настоящих друзей и семьи. Родители были слишком далеко, сестра тоже. В Сакраменто я переехала ради работы, но корней и сообщества там не было.
И у меня не было внутренних сил или ресурсов, чтобы всё это построить. Я тратила столько времени на восстановление после работы, на тревогу и стресс из-за пациентов с их болезнями, что на выходных просто лежала на диване без сил. Не было энергии выходить и строить жизнь, которую я хотела. Не хватало радости и смысла. Нужно было отойти в сторону и понять, как это исправить. Это проблема хирургии? Проблема во мне? Нужен коучинг? Терапия? Другая работа? Другое место? Или это история про «там трава зеленее» и мне просто нужно научиться поливать траву там, где я есть? На это ушли годы и целая книга.
Насколько это история про врача, а насколько про человека вообще?
Наше общество патологизировало переработки. Врач тут очень яркий пример, но не единственный. Люди из юриспруденции, бизнеса, индустрии развлечений читали книгу и говорили, что это не только медицинская проблема. Нас научили, что наша ценность равна нашей работе. Мы строим идентичность вокруг того, что делаем.
Первый вопрос, который задают на самолёте или на вечеринке: «А чем вы занимаетесь?» Это стало коллективной культурной идентичностью. Многие принесли в жертву многое ради этого. Это замечательно, когда работа действительно является призванием и служением другим. В этом есть благородство. Но работа не должна определять, кто мы. Когда мы попадаем в эту ловушку, то приносим все остальные части себя на алтарь переработки. В долгой перспективе это вредит.
Как человеку понять, насколько он увяз в этой истории, и начать отделять идентичность от работы, делать её разнообразнее?
Первый шаг: признать, чего не хватает и что вы хотите, но не имеете. Потом понять, в скольких областях есть разрыв. В книге мы говорим об упражнении «колесо жизненного баланса». Это не моя идея, но это структурированный способ посмотреть на финансы, карьеру, отношения с друзьями и семьёй, духовную жизнь, здоровье и физическую форму.
Для каждого направления можно спросить: где вы сейчас по шкале от 1 до 10 и где хотели бы быть? Сколько усилий вы вложили бы в эту область, если бы всё остальное не давило? Насколько велика разница? А затем нужно представить, как изменится жизнь, если закрыть хотя бы часть этого разрыва. Какой маленький шаг можно сделать сегодня? Постепенно появляется вера в себя, уверенность, что вы способны на небольшие изменения. После этого можно решиться представить и большие перемены. Кому-то придётся перестроить карьеру или соотношение времени между работой и другими сферами. Это значит разочаровать некоторых людей и научиться говорить «нет». Но мы очень долго говорили «нет» себе. Это процесс. Я ещё не всё решила. Я всё ещё работаю над этим, но становлюсь лучше, смелее и уже начинаю разочаровывать других раньше, чем себя.
Каким был ваш первый шаг, когда вы поняли, что нужно что-то менять?
Сначала нужно было представить что-то другое.
Спросить себя: что принесло бы мне больше радости как врачу и могу ли я построить это там, где нахожусь? На это ушли месяцы. Можно ли сделать практику профилактической? Сфокусироваться на метаболическом здоровье, о котором мы говорили раньше? Можно ли построить это в Сакраменто? Первый ответ был: нет. Второй ответ: а было бы этого достаточно? Тоже нет. Я не только не могла построить такую практику там, но и этого было бы мало, чтобы вернуть себя к целостности. Семья была слишком далеко, а среда не позволяла жить лучшей жизнью. Следующий шаг: как выглядела бы большая перемена? Могла бы я рискнуть, уйти с работы без новой и переехать туда, где живёт семья? Именно семья стала моим якорем. Родители стареют, у отца здоровье уже не то, матери понадобится больше поддержки. Я понимала, что из Сакраменто этого не сделать. Мне нужно было быть рядом с ними в Сан-Диего. Оставалось довериться себе и жизни настолько, чтобы сказать: я разберусь. Я найду способ.
Это было первое за почти 20 лет решение, которое не касалось карьеры. Оно касалось семьи и моей главной ценности. Это значило для меня больше, чем место, где я оперирую, или вид медицины, которым занимаюсь. Как отреагировали родные и друзья? Вы вложили много времени и денег, а ваши родители тоже врачи.
Поддержка родителей была огромной. В конечном счёте им важнее всего моё счастье и благополучие. Они никогда не хотели для меня чего-то другого и, кажется, не сомневались, что всё сложится. Я волновалась гораздо больше, чем они. Были и люди в моём кругу, кто считал меня сумасшедшей. Уйти с постоянной работы без другой работы, а вдруг мне не понравится работать выездным врачом? Вдруг я уйду из хирургии или не наберу достаточно операций? Вдруг я потрачу впустую все годы инвестиций? Люди переживали за мою карьеру. Я это понимаю. Но когда в голове уже появилась мысль «я не могу здесь остаться», вернуться назад было невозможно.
После того как я представила другую жизнь, эта стала для меня неприемлемой. Жизнь слишком короткая. Я шагнула с обрыва, и вот мы здесь.
Что бы вы сказали человеку с большим долгом, детьми, без возможности всё бросить и сменить карьеру, но с теми же чувствами, что были у вас?
Я бы предложила начать с мозгового штурма: что можно сделать там, где вы сейчас? Как переосмыслить текущую ситуацию, чтобы она выглядела и ощущалась лучше? Если бы мне пришлось остаться в Сакраменто, я могла бы многое сделать иначе внутри той работы. Возможно, нашлись бы другие варианты. Я признаю, что у меня есть привилегия. Моя возможность рискнуть не равна возможностям человека, который единственный кормилец в семье и несёт долг за образование размером с ипотеку. Не всем можно сделать то, что сделала я. Но творческий подход к решению проблем часто возможен. Может быть, перейти на частичную занятость. Может быть, найти подработку, которая приносит радость и смысл.
Может быть, организовать помощь в семейной жизни, чтобы время с семьёй шло на удовольствие, а не на бытовые дела. Надо понять, где разрыв ощущается сильнее всего.
Если дело только в работе, то что можно изменить внутри практики или системы? Больше времени с пациентами? Меньше смен на вызовах? День восстановления после дежурства? Небольшое снижение зарплаты ради свободного дня? Больше преподавания? Что помогает усиливать то, что приносит радость, и ослаблять то, что истощает? Были ли трещины раньше, во время обучения и в первые полтора года практики?
Оглядываясь назад, их было очень много. В медицинской среде мы быстро нормализуем такие чувства, потому что вокруг все реагируют похоже. Кажется, что дальше будет лучше, когда я перестану быть студентом, получу степень, смогу писать назначения и хоть что-то контролировать. Потом оказывается, что ты на побегушках и делаешь кучу бумажной работы, а пациентам ещё не помогаешь.
Дальше будет лучше, когда стану старшим резидентом, получу больше контроля в решениях и автономии в операционной. Но теперь появляются административные проблемы, резиденты, которых надо учить, и масса дел, которыми я не хотела заниматься. Дальше будет лучше в fellowship, когда я сосредоточусь на сосудистой хирургии. Но fellowship очень тяжёлый, нужно сдавать экзамены, и чувствуешь себя некомпетентной, потому что всё не похоже на предыдущие семь лет. Дальше будет лучше, когда стану лечащим врачом и буду полностью отвечать за решения. Но теперь на мне жизнь и конечности пациентов, а система ограничивает возможность лечить так, как я считаю правильным. И уже непонятно, когда станет лучше. Это 17 лет фразы «станет лучше, когда». Первый раз меня это по-настоящему ударило на свадьбе друга. Я ещё училась в медицинском. Он был другом из жизни до медицины. Я была в Техасе, почти никого не знала, слушала священника, который говорил об отложенном вознаграждении и важности быть здесь и сейчас.
Я плакала. Все плачут на свадьбах, и я была счастлива за друга. Но мне было грустно за себя, потому что я поняла: я не живу в настоящем моменте. До медицинского я три года работала на другой работе и была очень счастлива. Возвращение в медицину ощущалось как понижение, потому что я снова оказалась внизу жёсткой иерархии, где никто не уважал мои мысли и чувства. Я понимала, что пройдут годы, прежде чем я снова почувствую себя так. Потом я вернулась к учёбе и сказала себе: так надо. Это цена. Я справлюсь. Убрала чувства в коробку и пошла дальше. Такие моменты повторялись. Я не понимала, почему так тяжело и почему не могу быть счастливой сейчас. Но все говорили, что должно быть тяжело. Значит, станет лучше, когда. Вернёмся в ранние годы. Ваши родители были врачами, вы росли среди медицины.
Каким был типичный вечер за обеденным столом?
Многое зависело от того, была ли дома моя старшая сестра по отцу. Она умница, ушла в образование и из медицины.
Ей не нравилось слушать, как родители, врачи и хирурги, обсуждают работу. Ей это казалось скучным и мучительным. Ей поручали читать или смотреть новости и приносить другую тему для разговора. Когда она уехала, меня как раз завораживали рассказы родителей. Мне казалось крутым слушать про операции, политику в операционной, про то, как они помогают людям. Я думала, что родители носят плащи и они супергерои. Мне нравилась наука. Было интересно, почему у двух пациентов с похожей проблемой разные решения. Я начала ценить физиологию человеческого тела. Тогда я думала, что стану врачом, и не помню времени, когда это не было предположением по умолчанию. Но я долго не понимала, насколько странными были наши семейные разговоры. Только когда уехала в колледж и пожила с тётей и дядей, я осознала: люди обычно так не делают. Это очень странно. В книге вы показываете, что медицина сильно изменилась. Когда практиковали ваши родители, всё было иначе, особенно в 90-е. Расскажите об этой эволюции.
Медицина начиналась как отношения исцеления между врачом и пациентом. Это была идея в духе Маркуса Уэлби: главное — пациент. Я проходила fellowship в клинике Мэйо, и братья Мэйо тоже были глубоко преданы идее, что интересы пациента — единственные, которые надо учитывать. Для многих лет медицина в основном так и работала. В 90-е началась управляемая медицина, большой бизнес стал давить на приёмные и больницы. Он начал диктовать, как оказывать помощь, сколько времени можно провести с пациентом, можно ли предложить операцию, потому что страховая может не захотеть платить. Теперь в кабинете не только я и пациент. Там я, страховая, моя система здравоохранения и много других людей, которые молча, но жёстко стоят между мной и пациентом. Это сильно изменило опыт современной медицины. Она превратилась в бизнес. Мы, врачи, на этом этапе просто винтики. Мы не управляем медициной.
Больницы, страховые, фармкомпании и другие крупные интересы во многом диктуют, как оказывается помощь в Америке в 2026 году. Это сковало клиницистов и отняло большую часть радости от медицины. Ещё одна проблема: профилактика часто отодвинута в сторону. Современная медицина хороша при острых травмах и инфекциях. А при хронических болезнях и профилактике мы часто маскируем симптомы лекарствами и операциями, откладывая проблему дальше. У нас система лечения больных, а не система здоровья. Если вы остро больны, возможно, нигде в мире не получите лучшую помощь, чем в США. Но если до серьёзной болезни ещё 10 лет, мы пока не очень умеем этим управлять. Многие из нас пытаются помочь людям не дойти до кризиса. Люди всё чаще берут здоровье в свои руки и понимают: страховка не очень заинтересована в том, чтобы они были здоровы, а врач может быть доброжелателен, но у него нет времени или знаний в некоторых случаях.
Профилактика — новое пространство?
И да, и нет.
Мы давно знаем, что питание, движение, сон, стресс и другие основы образа жизни важны. Но мы недооценивали насколько. Потом появились плохие данные и плохие советы, люди поверили, что это не работает, и мы обменяли образ жизни на таблетки и операции для более позднего этапа. Сейчас маятник возвращается. Население становится метаболически всё менее здоровым, и что-то должно уступить. Нужно предлагать людям не только операции и таблетки, чтобы справляться с этой вышедшей из-под контроля метаболической дисфункцией. Индустрия wellness тоже не безгрешна. В книге вы говорите, что она продаёт дорогой «чудо-напиток», а медицинская система продаёт дорогие процедуры. Оба варианта обманчивы, потому что настоящее решение не снаружи, а внутри. Поясните.
Я не говорю, что добавкам и инструментам из wellness-индустрии нет места. Но это индустрия и бизнес. Добавки — многомиллиардный бизнес.
Идея, что они хотят вашего здоровья, не отличается от фарминдустрии, которой не обязательно выгодно, чтобы вы были здоровы. Я не виню никого за бизнес. Я говорю, что мы попадаем в ловушку идеи о волшебном решении. Волшебная добавка, стимулятор блуждающего нерва, EMS-костюм, который позволит избежать скучных, обыденных, простых, но не лёгких вещей. Хорошее питание чаще всего, движение, пребывание на улице, сон, социальные связи, смысл, радость и уход за зубами. Это ежедневные маленькие привычки, на которых никто не заработает много денег. Они простые, но не лёгкие. Wellness-индустрия пытается капитализировать страх и недоверие к медицине. Я понимаю, откуда это. Но ответ не в том, чтобы полностью отказаться от медицины и поверить, что «натуральная» добавка спасёт. Это не лучше, просто большой бизнес в зелёной упаковке с другого угла. Ещё одна проблема wellness — противоречивая информация. Человек хочет здорового питания, солнца, движения, сна, но тонет в противоречиях. Начнём с питания.
Как начать?
Начинаем с того, где вы сейчас. Как выглядит ваш рацион сегодня и как шаг за шагом приблизить его к чему-то устойчивому? Люди приходят к разным способам питания по разным причинам. Я специализируюсь на сердечно-сосудистых болезнях. Некоторые рационы могут иметь больше доказательств в этой области. Но я лечу человека целиком. У пациентов есть не только сердечно-сосудистые проблемы, но и кожные, аутоиммунные, психические, пищевая зависимость, лишний вес. Лучшая стратегия для холестерина или сердца может не быть лучшей для всего остального. У каждого решение немного своё. Я знаю людей, которые процветают на цельном растительном рационе, и людей, которые процветают на carnivore. У любого подхода есть плюсы и минусы. Всегда будет компромисс. Надо обсуждать, управлять и искать то, что работает для вас в долгую. Возможно, потом всё изменится. Люди делают что-то какое-то время, а потом говорят: я снова хочу растений, хочу салата. Хорошо, давайте попробуем.
Как вы себя чувствуете? Лучше или хуже? Если симптомы вернулись и хуже, это сигнал. Это данные. Если лучше, возможно, продолжаем. Как со спортивной формой, сном? Хотелось бы простого ответа. Часть дорогого «чудо-напитка» в том, что он обещает простой ответ: измерим микробиом, кетоны, что-то ещё, и найдём решение для любого. Может быть, но я сомневаюсь. Люди адаптивны, есть много способов питаться, которые могут работать. Если семье нужен животный белок, потому что растут дети, хорошо. Обсудим, как это влияет на вашу стратегию. Вам обязательно есть его? Нет. Но если он рядом и вы хотите, можно включить и наблюдать за последствиями. Питание сложное. Доказательства очень messy. Мы едим три раза в день или больше, много факторов смешиваются. Большая часть исследований питания основана на опросниках о том, что люди помнят о еде за прошлый период. Я не помню, что ела три дня назад на отдыхе, в каком ресторане и сколько.
Могу предположить, но огромные эпидемиологические исследования строятся на таких опросниках. Насколько можно быть уверенными? Нельзя.
С чего начать человеку, который всё ещё растерян? Какие базовые «да» и «нет» можно попробовать и потом корректировать?
Да готовить как можно больше собственной еды. Да есть продукты, которые портятся, если их не приготовить и не съесть: растения, животные продукты, молочное, цельные продукты. Нет сладким напиткам. С этим можно согласиться: кола или сладкий чай не лучший долгосрочный план питания. Нет сильно обработанным продуктам с искусственными подсластителями в упаковках, которые переживут ядерную зиму с тараканами. Twinkie выживет и через 20 лет будет вкусным, но вряд ли это то, что нужно телу. Надо сокращать такие продукты и добавлять больше других. Если занимаетесь движением, белок полезен. Нужно достаточно, не слишком много и не слишком мало. Нужна энергия из углеводов или жиров, но не в избытке.
Если есть проблема избыточной энергии и жира вокруг органов или вообще, надо думать, как это регулировать.
Чем ваши рекомендации отличаются от самого быстрого пути к здоровому весу для человека с избытком жира, особенно вокруг живота и органов?
Нужно понять, что движет избытком жировой ткани. Можно обсуждать энергетическую модель: калории приходят и уходят. Можно модель углеводов и инсулина, более гормональную. В обеих есть смысл. В конечном счёте надо регулировать энергию и показать телу, что есть что сжигать. При инсулинорезистентности жира в хранилищах много, но тело его не видит, потому что инсулин высокий. Пока инсулин высокий, сжигать жир трудно. Нужно снизить инсулин, чтобы получить доступ к запасам. Как снижать? Ограничение калорий временно работает, но часто не устойчиво: человек голоден, раздражён и несчастен. Нужно управлять общей энергией, уменьшая голод и повышая удовлетворение. У большинства моих пациентов это низкоуглеводный рацион.
Но некоторые прекрасно себя чувствуют на низкожировом, более углеводном питании. Я не про пирожные и пасту, а про цельные злаки, бобовые. Некоторые так действительно хорошо управляют инсулинорезистентностью. Если мы снижаем инсулин, тело видит запасы жира, и мы управляем энергией без голода, не разрушая кишечник, сон и не провоцируя пищевую зависимость, это хорошо.
Люди, которые лучше переносят больше углеводов, обычно уже метаболически здоровы, поддерживают вес или много двигаются?
Часто это люди, которые стройнее, но инсулинорезистентны. У меня есть пациенты из Восточной и Юго-Восточной Азии, которые хорошо реагируют на более сложные углеводы и меньше жира. Одна пациентка пробовала очень низкоуглеводный подход, A1C не менялся. Потом она увеличила фрукты и овощи, снизила жиры, потеряла висцеральный жир, A1C снизился. Она сказала: я попробовала оба варианта, это работает, надо следовать данным. Я согласилась.
Есть и спортсмены, у которых активация GLUT4 в мышцах облегчает обработку углеводов. Но не все они изначально метаболически здоровы. Некоторые люди с метаболической дисфункцией тоже могут так управлять. Будет ли это работать всегда, я не знаю. Генетика и происхождение играют роль, мы не всё понимаем. Но для более 90% моих пациентов, если есть инсулинорезистентность и избыток жира, низкоуглеводный подход помогает управлять голодом и пищевой зависимостью. Обычно люди зависимы от продуктов, которые не поощряются в таком питании, поэтому проще убрать триггер. Проблемные продукты часто одновременно высоки по углеводам и жиру. Теоретически можно управлять и так, и так, но при зависимости от сладкого низкоуглеводный подход кажется немного лучше. Все разные.
При современной пищевой среде какие питательные пробелы вы любите проверять и когда предлагаете добавки?
Витамин D часто низкий.
Это скорее дефицит солнца и улицы, но даже в солнечной Южной Калифорнии большинство людей без добавок имеют низкий витамин D. Я часто помогаю с этим. Индекс омега-3 немного спорный, потому что речь о полиненасыщенных жирах. Но есть данные, что соотношение омега-3 и омега-6 важно. В современной среде его трудно поддерживать, особенно если вы едите вне дома. В готовой еде много омега-6. Я предлагаю омега-3 тем, у кого низкий уровень и кто не получает достаточно из жирной рыбы. Если можете увеличить жирную рыбу в рационе, попробуйте сначала это. Если не получается, можно обсудить добавку. Качество почвы ухудшилось, некоторые микроэлементы могут быть в дефиците. Тестировать сложно, я почти никогда не проверяю магний, но многие чувствуют себя лучше при добавке. Риск передозировки низкий. При силовых тренировках, а их должны делать все, креатин помогает эффективности, мощности и, возможно, здоровью мозга. Это тоже люблю.
Можно ли смотреть на основы wellness через призму метаболического здоровья?
Да. Если поддерживать метаболическое здоровье, это поможет в профилактике рака, сердечно-сосудистых болезней, психических расстройств, нейродегенеративных заболеваний и так далее. Это центральная тема почти всех хронических болезней. Есть простые тесты: инсулин натощак, глюкоза натощак. Они дают картину в профилактике. Большинство приходят ко мне из-за сердца, но метаболическое здоровье поднимает все корабли. Я знаю, что риск рака снижается и люди чувствуют себя лучше. Самое приятное: когда люди меняют образ жизни, они часто не понимали, насколько плохо себя чувствовали, пока не возвращаются и не говорят, что сон улучшился, энергия улучшилась, они чувствуют себя прекрасно. Это приносит радость. Мы любим всё усложнять. Я большой нерд и люблю сложность. Но посмотрите в зеркало. У вас есть представление, метаболически вы здоровы или нет.
Люди говорят: у меня идеальное соотношение триглицеридов к HDL. Я отвечаю: хорошо, но у вас сейчас ненормальное соотношение талии и бёдер. Вы потеряли вес, это здорово, но можете ли вы честно сказать, что метаболически здоровы настолько, насколько нужно? Можно застрять в цифрах. Но можно и посмотреть, как выглядит метаболическое здоровье. Я не хочу обесценивать усилия. Большинство моих пациентов много работали, чтобы дойти до этого места. Иногда нужно ещё поработать, и это нормально. Поэтому я здесь и могу смотреть шире. Я не могу учесть ваше воздействие эндокринных разрушителей в детстве или загрязнение воздуха. Это влияет, но я не могу это исправить. Если это продолжает создавать дистресс в метаболической среде, давайте честно разбираться, что можно изменить.
Взгляд на живот и жир вокруг талии как субъективный способ оценки метаболического здоровья?
Не идеальный, но хороший первый шаг. Потом инсулин и глюкоза натощак.
Их можно подставить в уравнение и получить HOMA-IR, который проверяет инсулинорезистентность. Получаете объективное значение на шкале от инсулинорезистентности до диабета 2 типа. Мы становимся хитрее, потому что у некоторых людей инсулин натощак ещё нормальный. Это выявляется только при глюкозной нагрузке, когда мы измеряем инсулин. Например, при полиэндокринном метаболическом овариальном синдроме, раньше PCOS, у стройных пациенток бывает инсулинорезистентность на уровне яичников. Инсулин натощак 4, но на оральном глюкозотолерантном тесте инсулин взлетает. То есть инсулинорезистентность есть, но натощак не видна. Приходится пробовать нагрузку или понимать, что это эндокринопатия и инсулинорезистентность на уровне яичника. Есть и LP-IR, мера инсулинорезистентности по липопротеинам из расширенного липидного теста. Она не всегда совпадает с HOMA-IR. Бывает повышен HOMA-IR при нормальном LP-IR и наоборот. В LP-IR входят размер и количество VLDL, триглицериды, соотношения HDL.
Можно смотреть GlycA и другие маркеры воспаления, связанные с метаболическим здоровьем. Мы только начинаем понимать. HOMA-IR сам по себе поймает многих, кто может начать улучшать метаболическое здоровье. Но есть и другие способы увидеть «канарейку в шахте» по анализам. Зеркало тоже хорошая отправная точка. Свяжите метаболическую дисфункцию с повреждением сосудов и накоплением бляшек.
Почему образуются бляшки?
Гипотез много, и они не взаимоисключающие. Бляшки образуются в артериях, не столько в венах. Значит, давление играет роль. Анатомия артерий и вен, динамика потока. Бляшки начинают формироваться в точках ветвления, где иная нагрузка на стенку. Нужно воспаление, потому что иммунная система превращает относительно инертные липопротеины, переносящие холестерин, в окисленные молекулы. Они запускают трансформацию гладкомышечных клеток и образование «вулкана» или прыща под эндотелием сосуда. Плохое метаболическое здоровье ведёт к задержке натрия и повышению давления.
Гипергликемия, избыток сахара в крови, повреждает эндотелий и создаёт зоны стресса, где легче образуется бляшка. Меняется вязкость крови, она более склонна к застою и тромбам. Повреждаются нервы, поэтому нейропатия стоп может скрыть рану или язву. Избыточный вес повышает нагрузку на сердце и меняет динамику кровотока. Это не одна причина. Повреждение стенки, задержка частиц, воспаление, слабее ответ на воспаление. Процесс сам себя подпитывает. Семейная история, генетика, курение, токсичные воздействия тоже вносят вклад. Вы учились на психологии до медицины.
Почему выбрали этот путь?
Мне нравилась психология. Я набрала столько курсов, что к моменту выбора специальности была на полпути к диплому. Это позволило разгрузить предмедицинские требования и не запихивать всё в один семестр, меньше тревоги и гонки. Мне хотелось узнать о мозге. Это удивительный орган, который объясняет, как мы работаем, что делает нас людьми и почему мы предсказуемо иррациональны.
Почему мы делаем плохие выборы, хотя знаем лучше? Почему я ем шоколад после ужина, когда не очень хочу? Мозг хочет не шоколад, а дофамин. Понимание этого было важно. Я поняла, что могу делать диплом по нейронауке через психологию или биологию. В психологии было интереснее, выбрала её. Вы взяли год перерыва перед медицинским, но проработали в правительстве три года.
Чему это научило?
Планировался год. Мне казалось важным получить реальный опыт, прежде чем рассказывать людям, как жить. Врач даёт советы. Но если ты никогда не жил в реальном мире, не оплачивал счета, не понимал, как совместить ремонт дома и работу вовремя, ты не понимаешь обычную жизнь. После 20 лет учёбы это важно. Я хотела хоть немного реального опыта, чтобы относиться к пациентам с их ежедневными проблемами. В итоге я три года работала в правительстве. Это изменило жизнь. Было весело. И научило передавать информацию, доносить мысль.
Вы не поверите после моих длинных рассказов, но я пыталась учиться говорить сжато и передавать уровень неопределённости. Возможно, это главное: право и умение сказать «я не знаю». В медицине с этим плохо. Мы производим уверенность, потому что пациенты хотят её. Это валюта инфлюенсеров: три вещи, чтобы растопить висцеральный жир сегодня; два блюда, чтобы разбить бляшки. Людям нравится. Это полная чушь, но нравится. Уверенность требуют. Если её нет, важно сказать. Это создаёт тревогу, но я верю в это. Когда я говорю, что уверена, мне можно верить, потому что я много раз говорила, что не уверена. Учиться говорить «не знаю» без стыда, не как о дефиците. Идеальной диеты мы не знаем. У нас много грязных данных и конкурирующей информации. Надо говорить это вслух. Медицина часто говорит пациенту: «Врач знает лучше».
Как это расходится с реальностью?
Идея «врач знает лучше» очень патерналистская, старая.
Она работала, когда информация была закрыта и физиология с доказательствами были доступны только тем, кто учился 17 лет. Сейчас в эпоху интернета и ИИ пациент может проверить информацию и прийти с вопросами. Это демократизировало информацию. Пациент не знает столько же, сколько врач. Но у людей есть вопросы, они хотят обсуждения и разговора. Никто не хочет просто услышать: делайте так, я прав, точка. А бизнес медицины сокращает время врача с пациентом до того, что вы видите не врача, а медсестру-практика или ассистента. Иногда у них больше времени. Разговор исчез. На клинической стороне мы успеваем сказать: я столько лет работаю, скорее всего, вам нужно это, вот рецепт, приходите через шесть месяцев или год, вот памятка. Разговор отняли. Врачам это тоже не нравится. Я надеюсь, что пациенты поймут: транзакционная медицина по шаблону не была нашей идеей. Мы ей не более довольны, чем пациент. Мы хотим помогать и отвечать на вопросы.
Но чувствуем ограничения, руки связаны, надо двигаться дальше, нет времени и пространства. Это ломает и нас. Поэтому врачи так несчастны и уходят в другие модели, где можно уделить время. Врачи ведь понимают, что не знают всего. На первом курсе даже говорят, что половина того, что мы выучим, будет неверной, просто неизвестно какая половина.
Ирония в том, что этот настрой исчезает ко второму дню. Ко второму дню уже: вот что мы знаем, вот что вы выучите, вернитесь с заученным. Поскольку мы не знаем, какая половина неверна, мы действуем так, будто всё правильно, выучите всё, а с опровергнутым разберёмся позже. Мы не понимаем, что ложная уверенность делает с групповым мышлением и культурой обучения. Обучение говорит: у меня нет всех ответов, надо исследовать, быть открытым к тому, что решение может быть неверным, вот как я оценю успех, вот что сделаю, если пойдёт не так. Знание говорит: вот так, у нас 18 исследований, это истина с большой буквы.
Вы игнорируете мысль, что все 18 исследований изучали людей 60–70 лет, не изучали сорокалетних, темнокожих, латиноамериканцев, мало женщин, не смотрели на метаболически здоровых людей. Что с этим? Как совместить, что исследования что-то говорят, но, возможно, неполны или изучали не ту популяцию? Когда вам просто говорят: так есть, делайте так, потому что я сказал, это та же динамика, что с пациентами. Человек не открыт к вопросам и интеллектуальному смирению. Пациент передо мной может не совпадать с изученной популяцией. Могу ли я предложить другой вариант, сказать, что это работает для большинства, но я не уверена, что сработает так же для вас? Давайте обсудим.
Как отсутствие любопытства и смирения влияет на науку и доказательства?
Когда вы сами идёте в науку, пишете статьи, проводите исследования, видите, что недостаток любопытства и смирения проникает и туда.
Когда гранты и статьи отклоняют, не пускают на трибуну, потому что не верят, вы понимаете: «знание» против «обучения» искажает доказательства. Пример: врач, обнаруживший, что H. pylori вызывает язву. Все «знали», что причина в стрессе. Годами он не мог донести знание. В итоге поставил эксперимент на себе, вызвал гастрит, показал, что бактерия повреждает слизистую. Понадобились годы, чтобы это приняли. Историй много. Люди «знали лучше». Доказательства долго выходили на свет. Ему говорили, что он сумасшедший. Он выдержал. А сколько людей сдаются? Сколько хороших идей теряется из-за политики науки? Поэтому в медицине много разочарования и недоверия. Есть конкурирующие исследования. Есть данные, что вегетарианская диета лучше стандартной американской. Есть данные, что низкоуглеводный подход может быть очень успешным для сердечно-сосудистого риска, инсулинорезистентности, диабета 2 типа, психики.
Данные есть, но надо уметь вынести их в научный разговор и признать, что многое может быть правдой и есть много путей лучше стандартного питания или стандартного лечения. Вас приняли в медицинский.
Что стало самым большим сюрпризом?
Я не понимала, насколько вредной для меня будет иерархия. Оглядываясь назад, разница была очевидна. В правительстве я была молода, мне было 21, когда меня наняли. Я чувствовала себя взрослой. Меня просили представлять информацию людям, принимающим решения. Они смотрели на меня и, наверное, думали, что за ребёнок. Но слушали. Когда становилось ясно, что у меня хорошая информация, я подготовилась, меня воспринимали серьёзно. Это была меритократия. Я росла по способностям, училась и много работала. В медицине меня бы так не воспринимали, потому что многое строится на иерархии и на том, где ты в процессе. Люди оценивают ценность твоих мыслей по месту в иерархии. Если ты первокурсник, ты ничего не знаешь.
Никого не волнует, кем ты был раньше: медсестрой, аналитиком, финансовым брокером. Ты в медицине, в нашем мире, внизу пищевой цепочки. Ты знаешь то, чему мы тебя научили, а мы ещё ничему не научили. Сиди, учись и не говори. Постепенно ты получаешь право делать больше, но ждёшь разрешения высказаться и ждёшь, когда власть даст тебе возможность говорить. Это становится вопросом безопасности. В интернатуре я видела пациентку с очень высоким давлением. Я сказала лечащему врачу, который шёл к ней, но не знала, услышал ли он. Он говорил с ней совсем о другом, об элективной операции по аневризме, не упомянул давление. Я решила, что он не считает это важным. На самом деле он меня не услышал. Он не остановился и не сказал: это серьёзно, надо разобраться. В ту ночь у неё случился обширный инсульт. Я была убита и боялась, что меня сделают виноватой, потому что я знала, записала давление в карту и сказала врачу. На следующий день он вызвал меня в операционную. Я тряслась, ждала публичного разгона.
Он спросил: «Лили, вы говорили мне, что у пациентки было очень высокое давление?» Я сказала: «Да». Он ответил: «Хорошо. Моя клиника, моя ответственность. Это не ваша вина, в следующий раз сделайте иначе». Он был прав. Но из-за его статуса, он как бог в сосудистой хирургии, а я интерн, я не чувствовала права перебить и настоять. В медицине много примеров, когда люди боятся говорить из-за иерархии. Они «просто медсестра», «просто студент», «просто интерн». Не хотят, чтобы на них кричали. Культура безопасности страдает, потому что люди не верят, что их слова важны. Поговорим о давлении ответственности. В студенчестве решения каждый день могли изменить жизнь пациента или закончить её.
Как с этим жить?
