Вы были хирургом-ортопедом, учились в Стэнфорде, а затем отказались от хирургической практики.
Почему?
Я увидел замкнутый круг, в который сам себя загнал. Я хорошо оперировал и любил операционную, но со временем понял, что постоянно устраняю последствия метаболических нарушений, не затрагивая их причины. Моей специализацией была хирургия стопы и голеностопного сустава. Пожалуй, мало какая ортопедическая специальность позволяет так ясно увидеть последствия диабета и других метаболических заболеваний. Все они рано или поздно сказываются на состоянии стоп. Во время обучения работа выглядела иначе. Ты постоянно принимаешь новых пациентов, проводишь операции и недолго наблюдаешь людей после вмешательства. Это увлекает.
В реальной практике пациенты остаются с тобой гораздо дольше. Тогда и замечаешь, что технически безупречная операция спустя несколько лет может дать совсем не тот результат, на который рассчитывали и врач, и пациент.
Был ли случай, после которого вы решили изменить свою работу?
Да. Однажды около трёх часов ночи меня вызвали к пациенту с диабетом. Язва на стопе инфицировалась, и требовалась срочная ампутация. Ночью в больнице работала небольшая дежурная бригада. Людей не хватало, пациент едва не упал с операционного стола. Он страдал тяжёлым ожирением, а я, находясь буквально под его ногой, пытался наложить жгут. Нужно было действовать быстро, чтобы спасти ему жизнь. В тот момент я подумал: «Что я вообще делаю? Да, сейчас я могу спасти этого человека. Но ведь до этой операции можно было не доводить». Позже, продолжая наблюдать пациента, я узнал, что он был сравнительно молод. Он слушал врачей и выполнял все рекомендации.
Беда заключалась в том, что эти рекомендации постепенно его убивали. Отказаться от хирургии было тяжело. На подготовку ортопеда уходят долгие годы, а место в такой программе, как стэнфордская, достаётся ценой огромных усилий. Но я больше не хотел ограничиваться устранением последствий. Мне хотелось понять, почему люди теряют здоровье задолго до операции.
Почему сегодня нужно серьёзно говорить о здоровье костей?
Нас ждёт резкий рост числа случаев остеопороза и саркопении, к которому медицина пока не готова. Дополнительным фактором может стать широкое применение препаратов класса GLP-1. Они помогают снижать массу тела, но при неправильном питании и отсутствии силовых нагрузок человек рискует терять вместе с жиром мышцы и костную ткань. Кость часто воспринимают как неподвижный каркас, к которому крепятся мышцы. На деле это живая и постоянно обновляющаяся система.
Костная ткань реагирует на питание, гормоны, физическую нагрузку, воспаление, сон и общее метаболическое состояние организма. По состоянию костей можно судить о том, что происходит внутри организма. Если человек теряет костную массу, это нередко означает, что существует более глубокая проблема. Причину ещё предстоит установить, но сама потеря кости служит предупреждением. В клинической практике мы видим людей разного возраста, которым удаётся остановить снижение плотности костей. У многих она даже растёт. Иногда это называют обращением остеопороза, хотя термин вызывает споры. Суть в другом: человек перестаёт двигаться по обычной траектории, при которой ежегодно теряется примерно 0,5–1% костной массы. Вряд ли потерю кости можно откладывать бесконечно. Но принимать её как неизбежную часть большей половины жизни тоже не стоит.
Когда обычно начинается снижение костной массы?
Вероятно, немного раньше, чем принято думать о саркопении, хотя эти процессы во многом совпадают.
Снижение мышечной и костной массы часто становится заметным после достижения пиковых показателей, то есть примерно после тридцати лет. Механизмы у них во многом похожи, просто изменения костей иногда удаётся измерить раньше.
Почему кость кажется неподвижной системой, тогда как изменения в мышцах человек чувствует сразу?
Мышцы дают понятную обратную связь: они болят после нагрузки, увеличиваются, слабеют или травмируются. Кость долго ничем себя не выдаёт. Из-за этого её привыкли считать почти неизменной до момента перелома. Но достаточно посмотреть на семилетнего ребёнка, чтобы понять, насколько активна костная ткань. Кости быстро растут, зоны роста открыты, обмен идёт с большой скоростью. Этот процесс не прекращается после достижения окончательного роста или пиковой плотности костей в конце второго или начале третьего десятилетия жизни. Существует часто цитируемое утверждение, что за десять лет организм обновляет объём костной ткани, сопоставимый с целым скелетом.
Точность этой формулировки спорна, но она хорошо передаёт масштаб происходящего: кость постоянно разрушается и строится заново. Поэтому выражение «возрастная потеря костной массы» не должно завершать разговор. Если кость убывает, нужно выяснить, почему нарушилось равновесие между её разрушением и образованием.
Как традиционная медицина выявляет и лечит остеопороз?
Чаще всего человеку предлагают первую денситометрию DEXA примерно в 65 лет. Если исследование показывает остеопороз, назначают лекарство. Долгое время именно так выглядел стандартный путь: поздний скрининг, диагноз и медикаментозное лечение. В США профилактические рекомендации по-прежнему называют возраст 65 лет основной точкой начала планового обследования женщин, хотя для отдельных групп существуют исключения. Проблема такого подхода в его реактивности. Система ждёт момента, когда заболевание уже с высокой вероятностью можно обнаружить.
С точки зрения массовой статистики это объяснимо, но отдельному человеку полезнее узнать о неблагоприятной динамике раньше. В 65 лет ещё можно многое исправить, однако с возрастом восстановление идёт медленнее. Современная медицинская модель более ста лет строится вокруг диагностики и последующего лечения лекарствами или операцией. Для профилактики хронических нарушений требуется другой подход.
Есть ли смысл сделать DEXA раньше 65 лет?
Да. Исходное исследование в молодом или среднем возрасте позволяет понять, с чего человек начинает и в каком направлении меняются показатели. Особенно это полезно при ранней менопаузе, нарушениях цикла, дефиците массы тела, целиакии, длительном применении некоторых лекарств, гормональных нарушениях, переломах при небольшой нагрузке, ограниченном питании или семейной истории остеопороза. Одно измерение не описывает всю ситуацию, но даёт точку отсчёта. Без неё трудно понять, теряет человек кость, сохраняет её или постепенно наращивает.
Какие лекарства обычно назначают при остеопорозе?
Основные препараты можно разделить на антирезорбтивные и анаболические. К первой группе относятся бисфосфонаты и несколько других средств. Они подавляют разрушение костной ткани. Их часто назначают первыми, поскольку они хорошо изучены, сравнительно недороги, а некоторые выпускаются в таблетках. Сюда же относится деносумаб, известный под торговым названием Prolia. Ромосозумаб, или Evenity, занимает промежуточное положение: он одновременно усиливает образование кости и снижает её разрушение. К анаболическим препаратам относятся терипаратид, известный как Forteo, и абалопаратид, выпускаемый под названием Tymlos. Они стимулируют образование новой костной ткани.
В чём ограничение антирезорбтивных препаратов?
Кость постоянно проходит через цикл разрушения и восстановления. Если сильно замедлить разрушение, одновременно замедляется и образование новой ткани.
В течение ограниченного времени это может быть полезно. Антирезорбтивные препараты снижают риск переломов и обычно повышают минеральную плотность костей. Но необходимо заранее понимать, как долго человек будет их принимать и что произойдёт после отмены. Особенно важен этот вопрос для пациентов сорока, пятидесяти или шестидесяти лет. Им предстоят десятилетия жизни, поэтому нельзя рассматривать назначение лекарства отдельно от долгосрочной стратегии. При подавлении обмена кость продолжает минерализоваться и становится плотнее. В краткосрочной перспективе риск перелома уменьшается. При слишком длительном подавлении обновления ткань может оказаться плотной, но более хрупкой. Количество минерала и качество кости — не одно и то же.
Почему анаболические препараты применяют ограниченное время?
Терипаратид и абалопаратид разрешены для применения в течение ограниченного периода, обычно до двух лет.
Для человека шестидесяти, семидесяти или восьмидесяти лет это довольно короткое окно. После такого курса часто назначают антирезорбтивный препарат, чтобы сохранить полученный прирост. Поэтому ещё до начала лечения нужно понимать всю последовательность действий. Анаболические средства особенно интересны тем, что сочетаются с другими мерами: силовыми тренировками, полноценным питанием, коррекцией гормональных нарушений и устранением дефицитов. Они могут помочь людям с очень высоким риском перелома, которым одних изменений образа жизни недостаточно.
Имеет ли значение порядок назначения препаратов?
Да. Если сначала подавить костный обмен антирезорбтивным средством, а затем попытаться стимулировать образование кости анаболическим препаратом, эффект может оказаться слабее. Некоторые антирезорбтивные лекарства сохраняются в костной ткани очень долго.
Поэтому всё больше специалистов обсуждают другую последовательность: сначала нарастить максимально возможный объём кости анаболическим препаратом, а затем, если требуется, перейти к средству, которое поможет сохранить результат.
Можно ли считать остеопороз устранённым, если показатель T-критерия улучшился?
Не всегда. Если на фоне деносумаба T-критерий изменился, например, с −3 до −2, формально человек уже может не соответствовать диагностическому порогу остеопороза. Но если причина заболевания сохранилась, проблема не исчезла. Это похоже на диабет второго типа или гипертонию. Лекарство может нормализовать глюкозу, гликированный гемоглобин или давление, но без устранения основных причин хроническое нарушение остаётся. Другая ситуация возникает, когда удаётся исправить питание, физическую активность, гормональный фон, обмен веществ и работу кишечника. Тогда меняется сам процесс, который привёл к потере кости.
Чем отличаются количество и качество костной ткани?
Главный клинический итог, который нас интересует, — риск перелома. Упрощённо его можно представить как сумму количества и качества костной ткани. Плотность, которую измеряет DEXA, помогает оценить количество минерала. Это полезный показатель, и на нём основаны проверенные модели расчёта риска, включая FRAX. Но плотность ничего не говорит о микроструктуре кости, накопленных повреждениях и способности ткани выдерживать нагрузку. Похожая ситуация встречается при оценке мышц. Человек с ожирением может иметь большую безжировую массу, но это ещё не означает хорошее состояние мышечной ткани. В ней может быть много жировых включений, а функциональные свойства окажутся снижены.
Какое исследование лучше всего оценивает качество кости?
Идеального скринингового метода пока нет. Компьютерная томография может дать сведения о структуре и прочности, но связана с лучевой нагрузкой.
Делать её ежегодно без серьёзной причины не хочется. Сама по себе DEXA качество кости не измеряет. К ней можно добавить TBS, показатель трабекулярной структуры. Это программный расчёт на основе того же изображения. Он помогает приблизительно разделить пациентов на группы с более благоприятной и менее благоприятной структурой кости, но не решает проблему полностью. Существуют и ультразвуковые методы, включая REMS. Некоторые исследования показывают, что они могут дать сведения о качестве кости, однако технология сравнительно новая, а результаты пока не всегда согласуются между собой.
Насколько точны повторные исследования DEXA?
Даже при использовании одного аппарата и работе одного специалиста между исследованиями есть погрешность. Её называют наименьшим значимым изменением, или LSC. В зависимости от оборудования и центра погрешность может составлять от менее чем 2% почти до 6%. В хорошем заключении этот показатель должен быть указан.
При этом плотность костей большинства людей меняется примерно на 1–3% в год. Если разница между двумя исследованиями находится в пределах погрешности аппарата, нельзя уверенно утверждать, что кость действительно выросла или уменьшилась. Поэтому DEXA лучше оценивать вместе с другими данными: историей переломов, факторами риска, маркерами костного обмена и общим состоянием пациента.
Чем отличаются T-критерий и Z-критерий?
После пятидесяти лет обычно ориентируются на T-критерий. Он показывает, насколько плотность костей человека отличается от пиковой плотности молодых взрослых того же пола и сопоставимой этнической группы. В тридцать или сорок лет полезнее смотреть на Z-критерий. Он сравнивает пациента с людьми того же возраста. Это позволяет понять, находится ли человек выше или ниже среднего уровня своей возрастной группы. После пятидесяти T-критерий становится полезнее, потому что средние показатели пожилой возрастной группы сами по себе могут быть неблагоприятными.
В восемьдесят или девяносто лет «средний» показатель уже способен соответствовать остеопорозу.
Насколько полезно сравнение со средними показателями населения?
Оно важно, но требует здравого смысла. Базы данных DEXA отражают обычное население, где много людей мало двигаются, плохо питаются и имеют хронические заболевания. Поэтому среднее значение не обязательно означает желаемое. Полезно знать своё место относительно сверстников, но разумная цель может находиться на одно или два стандартных отклонения выше среднего.
Действуют ли анаболические препараты только на кость?
Терипаратид и абалопаратид действуют через рецепторы паратиреоидного гормона и преимущественно направлены на костную ткань. На первый взгляд это кажется странным, поскольку постоянно высокий уровень паратиреоидного гормона, например при опухоли паращитовидной железы, вызывает потерю костей. Но ежедневные короткие импульсы препарата действуют иначе и стимулируют костеобразование.
Можно ли использовать для костей гормон роста или другие анаболические средства?
Убедительных данных о применении гормона роста именно для улучшения костной ткани пока недостаточно. Теоретически польза возможна, но одной теории мало. Тестостерон может быть полезен, особенно у мужчин с подтверждённым дефицитом. У женщин данных меньше. Рассматривать его как универсальное средство для лечения остеопороза нельзя, а применение с такой целью будет выходить за рамки стандартных показаний.
Как менопауза связана с потерей костной массы?
Связь очень тесная. Костная ткань чувствительна к половым гормонам, поэтому изменения эстрадиола и прогестерона отражаются на костном обмене. Часто говорят, что в течение пяти-семи лет после начала менопаузы женщина может потерять до 20% плотности костей. Это реальные цифры. Но если посмотреть на графики, снижение начинается не в пятьдесят лет, а нередко около сорока пяти, то есть во время перименопаузы.
В этот период овуляции становятся нерегулярными, уменьшается выработка прогестерона, а эстрадиол перестаёт достигать прежних пиков. Поэтому момент для профилактики наступает задолго до 65 лет и зачастую ещё до окончательного прекращения менструаций.
Можно ли по состоянию костей оценивать эффективность гормональной терапии?
Да. Симптомы перименопаузы и менопаузы бывают расплывчатыми. Они могут быть связаны с гормонами, но могут иметь и другие причины. Костная ткань даёт более объективную обратную связь. Для этого используют не одну DEXA, поскольку она меняется медленно, а маркеры костного обмена. Они показывают, насколько активно кость строится и разрушается.
Какие анализы отражают костный обмен?
Один из основных маркеров образования кости — P1NP. Это фрагмент коллагена, который попадает в кровь во время работы остеобластов, клеток, создающих новую костную ткань. Маркер разрушения — CTX, или C-телопептид.
Он высвобождается при работе остеокластов, которые разбирают старую кость. Сопоставляя P1NP и CTX, можно понять, какой процесс преобладает. Эти показатели давно используют в исследованиях лекарств, питания и добавок. В клинической практике они помогают оценивать результат лечения раньше, чем изменения станут видны на DEXA.
Как эстрадиол меняет эти показатели?
Если доза и форма эстрадиола действуют на костную ткань, CTX может снизиться примерно на 40–50%. P1NP иногда немного растёт, а иногда тоже снижается, но слабее CTX. В итоге соотношение сдвигается в сторону сохранения или образования кости. Для оценки можно одновременно измерять эстрадиол, фолликулостимулирующий гормон, CTX и P1NP. Это позволяет увидеть не только концентрацию гормона в крови, но и реакцию костной ткани.
Существует ли минимальный уровень эстрадиола, необходимый для защиты костей?
Раньше в качестве ориентира часто использовали уровень около 60 пг/мл, опираясь на опубликованные данные.
Но клинические наблюдения показывают, что единого порога для всех нет. У некоторых женщин небольшая доза трансдермального эстрадиола даёт невысокую концентрацию в крови, но при этом снижает ФСГ и CTX. Если костный обмен уже изменился в нужную сторону, повышать дозу только ради красивого числа не всегда оправданно. У других женщин эстрадиол достигает 60, 80 или даже 100 пг/мл, а CTX остаётся высоким. Вероятно, значение имеют количество и чувствительность рецепторов, которые обычный анализ крови не оценивает. Иногда для получения костного эффекта требуется более высокий уровень эстрадиола. Тогда врачу приходится отдельно учитывать состояние матки, молочных желёз и прочие риски. По этой причине ориентироваться только на концентрацию эстрадиола недостаточно.
Как меняется CTX в течение менструального цикла?
Показатель зависит от фазы цикла. В фолликулярной фазе эстрадиол повышается и подавляет разрушение кости, поэтому CTX обычно снижается.
После овуляции начинается лютеиновая фаза, в которой возрастает роль прогестерона. Возникает естественное чередование процессов образования и разрушения костной ткани. В перименопаузе этот ритм нарушается. Если овуляции прекращаются, не происходит нормального подъёма прогестерона. Одновременно меняется выработка эстрадиола, и костный обмен постепенно смещается в сторону потери ткани.
Как прогестерон действует на кости?
На остеобластах есть рецепторы прогестерона. Судя по имеющимся данным, этот гормон поддерживает клетки, формирующие кость. Эстрадиол сильнее действует на сторону разрушения и снижает активность остеокластов, тогда как прогестерон может в большей степени поддерживать костеобразование. Эта тема изучена хуже, чем влияние эстрадиола. Вероятно, для здоровья кости нужен естественный ритм обоих гормонов, а не внимание только к одному из них.
Почему одной стандартной дозы гормона недостаточно для всех пациентов?
Реакция зависит не только от количества гормона в крови, но и от рецепторов. Похожая ситуация известна с тестостероном. Количество CAG-повторов в гене андрогенного рецептора связано с чувствительностью тканей к андрогенам. Один человек хорошо чувствует себя на сравнительно небольшой дозе, а другому требуется больше. У некоторых мужчин даже очень высокая доза тестостерона не даёт ожидаемого самочувствия. Это не означает, что дозу нужно бесконечно повышать, но показывает ограниченность подхода, основанного только на лабораторном числе. С костной тканью, вероятно, происходит нечто похожее. Поэтому нужны маркеры, показывающие реальную реакцию организма.
Как быстро улучшение костного обмена становится заметно на DEXA?
Кость меняется медленно. Даже если анализы показывают благоприятный сдвиг, DEXA обычно имеет смысл повторять не раньше чем через двенадцать месяцев.
Иногда и через год значимого прироста не видно. Минерализация требует времени, а небольшие изменения могут скрываться в пределах погрешности аппарата. Отсутствие быстрого улучшения на снимке не всегда означает, что лечение не действует. Ультразвуковые методы теоретически способны обнаруживать изменения раньше, но доказательств пока недостаточно.
Что известно об эстрадиоле и профилактике остеопороза?
Эстрадиол одобрен для профилактики остеопороза. У подходящих пациенток он может заметно повлиять на костный обмен и плотность костей. Когда у женщины уже диагностирован остеопороз, нельзя обещать, что гормональная терапия вылечит его. Но коррекция дефицита эстрадиола способна улучшить обмен костной ткани и одновременно уменьшить другие проявления менопаузы. Показателен опыт женщин, которым в молодом возрасте удалили яичники. Им рекомендуют гормональную терапию не только ради облегчения симптомов.
Раннее лишение половых гормонов связано с повышенным риском остеопороза, сердечно-сосудистых нарушений и ухудшения когнитивных функций. С возрастом физиология не меняется внезапно, хотя баланс пользы и риска становится другим. Наблюдения показывают, что нормализация гормонального фона может улучшать память и самочувствие, но заявлять о лечении или профилактике болезни Альцгеймера с помощью гормонов пока нельзя.
Как искать причины потери костной массы?
Потерю костей не следует автоматически объяснять возрастом. Сначала нужно признать, что она происходит, а затем выяснить возможные причины и устранить те, на которые можно повлиять. К ним относятся дефицит белка, нехватка энергии, нарушения всасывания, целиакия, хроническое воспаление, гормональные изменения, недостаток физической нагрузки, плохой сон, длительный стресс, метаболические заболевания и некоторые лекарства. Обычно причин несколько.
Человеку редко помогает попытка исправить один лабораторный показатель, если питание, гормоны, движение и общее состояние остаются без внимания.
Является ли остеопороз следствием недостатка кальция?
В большинстве случаев нет. Средний житель США получает с пищей около 700–800 мг кальция в день. Для многих людей этого достаточно для обычного костного обмена. После пятидесяти лет часто рекомендуют около 1200 мг в сутки, но это скорее запас, который должен поддерживать кость в период повышенного риска. Современное общество в целом нельзя назвать испытывающим тяжёлый дефицит кальция. При этом в странах с высоким потреблением молочных продуктов остеопороз встречается часто. Уже одно это показывает, что сводить проблему к кальцию нельзя.
Нужно ли принимать кальций в добавках?
Сначала стоит хотя бы несколько дней записывать всё съеденное и подсчитать поступление кальция. Без этого люди нередко принимают добавки вслепую.
Если рацион даёт меньше 800–1000 мг в сутки, дополнительный кальций может быть полезен. Но чрезмерно увеличивать дозу не стоит. Костная ткань нуждается в комплексе веществ, а не в одном минерале.
Какие ещё минералы и витамины нужны костям?
Помимо кальция, кости нуждаются в магнии, фосфоре, калии и других микроэлементах. Витамин D необходим для нормального всасывания кальция и работы костного обмена. Его уровень лучше измерить, а не подбирать дозу наугад. Важен и витамин K. Его разные формы выполняют несколько отличающиеся задачи, но в целом он участвует в правильном включении кальция в костную ткань. Появляются данные о значении некоторых форм витамина E, хотя эта тема пока изучена слабее. Добавки могут занять целую полку, но длинный набор не заменит нормальный рацион. Начинать следует с белка, достаточной калорийности, работы кишечника и устранения подтверждённых дефицитов.
Какой продукт особенно полезен для костей?
Если выбирать один продукт, хорошим вариантом будет мясо, богатое полноценным белком и минералами. Постное красное мясо помогает поддерживать и мышцы, и кости. Более жирное тоже допустимо, если человек нормально переносит насыщенные жиры и они вписываются в его рацион. Отдельного упоминания заслуживает мелкая рыба, которую едят вместе с костями, например сардины. Она даёт белок, омега-3, кальций и другие минералы.
Есть ли польза от костного бульона и употребления тканей, которые обычно выбрасывают?
Это физиологически правдоподобно. При длительном приготовлении из костей и соединительной ткани в жидкость переходят некоторые аминокислоты и минералы. Убедительных данных о том, что костный бульон предотвращает остеопороз, нет. Его можно использовать как часть рациона, но не как лечение и не как замену полноценному белку. В западном питании чаще едят только мышечное мясо, почти не используя органы, хрящи и кости.
Более разнообразное употребление животных продуктов может расширить набор питательных веществ, хотя точный вклад каждого из них в здоровье костей пока не установлен.
Вредна ли газированная вода для костей?
Данных о вреде обычной газированной воды нет. Сам углекислый газ не разрушает костную ткань. Другая ситуация с некоторыми сладкими газированными напитками, особенно тёмными колами, в которых содержится фосфорная кислота. Высокое потребление таких напитков может нарушать минеральный баланс, особенно если они вытесняют из рациона нормальную еду.
Что быстрее всего ухудшает состояние костей?
Недостаток белка и общей энергии, рацион с большим количеством ультрапереработанной пищи, хроническое воспаление, плохой сон и постоянный стресс создают условия для потери костной ткани. К этому добавляются низкая физическая активность, диабет, инсулинорезистентность, курение, чрезмерное употребление алкоголя и длительный приём некоторых лекарств.
Как метаболическое здоровье связано с костями?
При диабете и метаболическом синдроме организм находится в состоянии хронического воспаления. Нарушаются кровоснабжение, работа клеток и качество соединительной ткани. У человека с диабетом плотность костей иногда выглядит приемлемой, но качество ткани оказывается хуже. Из-за этого риск перелома может быть выше, чем предполагает DEXA. Так называемая диабетическая хрупкость кости ещё раз показывает, почему нельзя судить только по плотности.
Как улучшить усвоение питательных веществ, необходимых костям?
Сначала нужно убедиться, что нормально работает желудочно-кишечный тракт. Можно идеально питаться и принимать множество добавок, но при нарушенном всасывании нужные вещества не попадут в организм в достаточном количестве. В зависимости от симптомов и анамнеза врач может проверить пищеварение, признаки воспаления, целиакию, состояние поджелудочной железы и другие возможные причины.
Некоторым людям действительно требуются пищеварительные ферменты или коррекция кислотности желудка, но назначать их без обследования не стоит. После этого основу рациона должен составлять полноценный белок и пища с высокой концентрацией витаминов и минералов без постоянного избытка калорий.
Правда ли, что белок вредит костям из-за повышения кислотности?
Нет. Это устаревший миф. Костная ткань во многом состоит из белкового матрикса, прежде всего коллагена. Без достаточного количества аминокислот организму просто не из чего строить кость. Наблюдения за пожилыми людьми показывают, что низкое потребление белка связано с более высоким риском переломов, включая перелом шейки бедра. Представление о необходимости «ощелачивать организм» ради костей плохо согласуется с физиологией. Белковые продукты называют кислотообразующими, хотя именно белок остаётся одним из главных питательных компонентов костной ткани. Исследования щелочных диет обычно не показывают убедимого преимущества.
В тех работах, где результат выглядел лучше, важным сопутствующим фактором нередко оказывалось нормальное потребление белка. Организм строго регулирует кислотность крови с помощью лёгких и почек. Рацион может менять кислотность мочи, но это не означает, что он произвольно меняет pH крови или «растворяет» кости.
Кто особенно рискует потерять костную массу из-за нарушенного всасывания?
Одна из частых причин — целиакия. Иногда её впервые обнаруживают именно при обследовании по поводу остеопороза. Человек может годами не знать о заболевании, пока нарушение всасывания не скажется на костях. Целиакия представляет собой аутоиммунную реакцию на компоненты глютена. Повреждение кишечника мешает усваивать кальций, витамин D, белок и другие необходимые вещества. С нецелиакийной чувствительностью к глютену ситуация менее ясна. Это широкий спектр состояний, и неизвестно, насколько часто они сами по себе приводят к остеопорозу.
Если есть симптомы и подозрение на нарушение всасывания, их нужно обследовать, а не автоматически объявлять глютен причиной всех проблем.
Какие лекарства могут ухудшать состояние костей?
Хорошо известный пример — системные глюкокортикоиды. Это таблетки, инъекции и другие формы стероидных препаратов, которые применяют при воспалительных и аутоиммунных заболеваниях. Частое и длительное использование повышает риск потери костей и переломов. При регулярном применении ингаляционных стероидов, например при астме, тоже стоит учитывать дозу, длительность лечения и другие факторы риска. Ингибиторы протонной помпы, или ИПП, подавляют выработку желудочной кислоты и используются при рефлюксе. К ним относятся омепразол, эзомепразол и похожие препараты. Их длительный приём связан с повышенным риском переломов, хотя заметного снижения плотности кости на DEXA может не быть. Это может объясняться изменением всасывания минералов и ухудшением качества кости.
ИПП бывают необходимы, но постоянный приём без выяснения причины рефлюкса нежелателен. Ещё одна группа — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, применяемые при депрессии и тревожных расстройствах. Исследования показывают связь с остеопорозом и переломами, хотя точный механизм не установлен. Это ассоциация, а не доказательство того, что препарат обязательно вызывает потерю кости у каждого пациента. Отменять такие лекарства самостоятельно нельзя. Нужно сопоставлять пользу, риски и возможные альтернативы вместе с врачом.
Вредят ли костям ибупрофен и другие противовоспалительные препараты?
Прямой и убедительной связи между обычным применением нестероидных противовоспалительных средств и остеопорозом пока не показано. При частом приёме они могут повреждать желудок и кишечник, что косвенно способно ухудшать питание и поддерживать воспаление. Поэтому использовать их без необходимости не стоит, но объявлять ибупрофен прямой причиной остеопороза было бы неверно.
Как гормональные контрацептивы действуют на кости?
Влияние зависит от конкретного препарата. Интуитивно можно предположить, что подавление естественного цикла должно вредить костям, но многие синтетические прогестины обладают анаболической или андрогенной активностью. Поэтому большинство комбинированных контрацептивов не показывает явной связи с потерей костной массы. Исключения существуют. Некоторые препараты и способы контрацепции могут неблагоприятно действовать на кость, особенно при длительном применении у молодых женщин с другими факторами риска. Если женщина годами подавляет цикл, разумно знать исходную плотность костей и периодически оценивать её, особенно при низкой массе тела, недостаточном питании или переломах.
Может ли у спортсмена развиться остеопороз, несмотря на постоянные тренировки?
Да. Выносливость сама по себе не защищает от потери кости.
Например, бегунья на сверхмарафонские дистанции может много тренироваться, но недополучать энергию и белок. При этом нарушается гормональный фон и костная ткань постепенно истончается. В одном клиническом случае шестидесятилетняя спортсменка была значительно сильнее многих более молодых людей, всю жизнь тренировалась и бегала сверхмарафоны, но пришла с остеопорозом. После сокращения объёма сверхдлинного бега, перехода к силовой работе, увеличения белка и коррекции гормонального фона её показатели улучшились до остеопении. За два года это хороший результат, хотя восстановление ещё не завершилось.
Достаточно ли силовых тренировок для улучшения костей?
Силовые нагрузки полезны и должны оставаться основой программы. Но кость особенно хорошо реагирует на ударную нагрузку. Это могут быть прыжки, подскоки, беговые упражнения и другие движения, создающие кратковременное механическое воздействие.
Проблема в том, что техника прыжка и приземления у людей сильно различается, а при уже выраженном остеопорозе неправильно подобранная нагрузка может быть опасна. Поэтому начинать нужно с малого и повышать нагрузку постепенно. Человеку с T-критерием −3 или −4 нельзя по общему совету сразу переходить к интенсивным прыжкам. Сначала следует оценить состояние суставов, позвоночника, равновесие и технику движения.
Что такое опускание на пятки и почему его используют?
Один из простых вариантов ударной нагрузки — подъём на носки с последующим контролируемым опусканием пяток на пол. Более сложную версию выполняют босиком на твёрдой поверхности. Даже такое движение может создавать нагрузку, в несколько раз превышающую массу тела. Именно кратковременный механический импульс способен дать кости сигнал к адаптации. Начинать с жёсткой поверхности и большой силы не следует.
Упражнение нужно осваивать постепенно, особенно при остеопорозе, заболеваниях суставов и проблемах с равновесием.
Как тренироваться человеку, который боится перелома?
Это трудная ситуация. Нельзя заранее гарантировать, что конкретное движение не вызовет перелом у человека с очень хрупкими костями. Но полный отказ от нагрузки почти наверняка приведёт к дальнейшему ухудшению. Нужно выбрать безопасную отправную точку, которую человек переносит без боли и потери контроля. Затем нагрузку медленно увеличивают. Полезно заниматься под наблюдением специалиста, умеющего работать с остеопорозом, а не просто с обычными посетителями зала.
Помогают ли вибрационные платформы укреплять кости?
Не все платформы одинаковы. Недорогие устройства, которые раскачивают тело из стороны в сторону, не имеют убедительной базы для улучшения костной ткани. Есть платформы с очень малой амплитудой вертикального движения.
